作者：陳世清，魏霞，馮玉梅
單位：暨南大學第三附屬醫院珠海市人民醫院神經外科，廣東珠海519000
摘要：目的 察不同營養支持方法對重型顱腦損傷患者的影響．為該類患者提供合理的營養支持方案。方法 80重型顱腦損傷患者隨機分為觀察組和對照組．各40例。觀察組于傷後採取早期(24 h內)分階段腸內營養(EN)加腸外營養(PN)．直至逐漸過渡到完全EN；對照組于傷後進行PN 禁食3 d後行EN。觀察兩組並發症發生率及血生化指標。結果 養支持期間並發症發生率觀察組顯著低于對照組(P<0．01．P<0．05)；血紅蛋白、血清蛋白顯著高于對照組(均P<0．05)；血糖值顯 低于對照組(P< 0．05)。結論 型顱腦損傷患者早期分階段EN 聯合PN 營養支持能減少並發症的發生，有利于患者康復。
關鍵詞：重型顱腦損傷； 腸內營養； 腸外營養
中圖分類號：R4 73．6 文獻標識碼：B
文章編號：1001--4152(2005)1 6--0010--03
重型顱腦損傷患者由于創傷或應激等因素，組織細胞代謝旺盛，能量消耗過度，機體多處于負氮平衡狀態，易出現營養不良、免疫功能低下等並發症 。若早期採取合理的營養支持，可減少並發症發生，改善患者的預後及生活質量。為此，2002年1月至2004年1 1月我科對收治的4O例重型顱腦損傷患者，採取早期分階段腸內營養(enteral nutrition，EN)聯合腸外營養(parenterai nutrition，PN)支持法，效果良好，報告如下。
l 資料與方法
1．1 一般資料
80中，男58 例、女22例，年齡5～ 76(56．4±l1．7)歲。臨床診斷：顱內血腫36例，廣泛性腦挫傷9例，腦挫傷合並顱內血腫21例，原發性腦幹損傷14例。GSC評分4～8分(4～5分26例，6～8分54例)。受傷前均無原發性胃腸道疾病病史。隨機分為對照組和觀察組．各40例。兩組性別、年齡、病情、病史及GCS評分比較．差異無顯著性意義(均P>0．05)。
1．2 方法
1．2．1 營養支持方法：觀察組分三階段。第一階段為傷後8～72 h，患者入院後如血流動力學穩定，則通過深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈)插管補充PN 混合液(20 脂肪乳500 ml、5 復方氨基酸500 ml、25 葡萄糖500 ml、脂溶性維生素和胰島素、微量元素及電解質等)，1000～1 500 ml／d，以50～80ml／h的速度勻速滴入。同時鼻飼純米湯或湯水，鼻飼液溫度38～40 C，50～80 ml ／2～4 h，濃度由低至高．量由少至多。如無異常．第2天根據病情增加能全素．以40～60 ml／11的速度滴入；加喂米湯、菜湯。100～ 150 ml／3～4 h。第二階段為傷後4～7 d，逐漸減少PN 量(每天減少25()～ 500 m1)，同時逐漸增加EN 量至l 000～ l 500 ml／d，以100～150 ml／h速度從胃管滴入；加喂米湯、菜湯、牛奶等，100～ 150 ml／3～4 h。第三階段為受傷後8～14 d，完全使用EN 方式，鼻飼能全素1000～1500 ml／d；加喂米湯、菜湯、牛奶、水等。150～200ml／3～4 h。營養支持時間8～ 2l(14．0±6．1)d。對照組。入院後給予靜脈輸入營養混合液，總量1000～ 1500 ml／d，內含20 脂肪乳、5 氨基酸、10 葡萄糖溶液、水溶性和脂溶性維生素、電解質、胰島素等。禁食3 d後，根據病情鼻飼水或米湯、能全素（ 了解產品信息、購買產品）、牛奶等，EN量1 000～l 500 ml／d，鼻飼液溫度38～40 C．以150 ml／h的速度滴入。使用EN方式營養後，每天將PN營養混合液總量減少500ml，直至完全使用EN。營養支持時間8～ 20(13．8± 5．9)d。
1．2．2 評價方法：觀察兩組患者營養支持期間腹瀉、胃腸道出血、腸麻痺、肺炎、二重感染發生情況。監測血紅蛋白(Hb)、血清蛋白(A)及空腹血糖值營養支持前檢測1次，營養支持後檢測1次／3 d，2～4次／例，取其平均值；比較兩組營養支持前及營養支持畢Hb、A及血糖值。
1．2．3 統計學方法：計量資料採用t檢驗，計數資料採用  檢驗。
2 結果
2．1 兩組營養支持期間並發症發生率比較，見表l。
2．2 兩組營養支持前後血生化指標比較，見表2。
3 討論
據文獻報道，重型顱腦損傷患者傷後或術後4～7 d為應激期，患者處于負氮平衡狀態。體內蛋白質分解加速，熱量消耗增加。應激期至意識清醒前，患者熱能消耗減少．膳食中的熱能供應也需相應減少[2]。為使患者得到合理的營養支持，觀察組採取早期分階段EN加PN 聯合方式給予營養支持，即受傷後8～72 h開始鼻飼，此期患者神經反射性活動減退。胃腸蠕動減慢。賁門鬆弛．鼻飼時快速灌注大劑量的營養液易出現反流現象[3]。故我們採取量由少至多、濃度由低至高循序漸進的方式．不足部分由PN 補充。EN 量由少到多。f N 量由多到少，直至完全過渡到EN。據報道，採取PN 2週可導致腸粘膜萎縮。腸粘膜細胞絨毛高度降低，腸腔內分泌型IgA減少；而EN能促進腸道吸收及排洩功能盡早恢復。維持內髒血流的穩定性及胃粘膜的完整性，防止菌群移位和胃腸功能衰竭[4].還能維持血中谷氨酰胺水平。而谷氮酰胺可促進腸粘膜再生，也是腸粘膜細胞能量消耗的主要燃料[5]。因此．保證了患者的營養支持後，觀察組Hb、A 及空腹血糖值顯著優于對照組(均P<0．05)]．有利于維持與改善組織器官代謝及其功能，減少並發症的發生(與對照組比較，P<0．05．P<0．01)，促進患者康復。
本研究表明，對于重型顱腦損傷患者，科學的營養支持可減少並發症的發生，使臨床治療達到事半功倍的效果。因此，患者在傷後24 h內給予鼻飼EN加PN，以後根據病情減少PN量。直至完全過渡到EN，是重型顱腦損傷患者的一種較合理的營養支持方法。
參考文獻：
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[2 週玉娟。蔣年華。陳冬蛾．重型顱腦損傷病人腸內營養的護理[j]．護理學雜志．2000．1 5(8)：491．
[3]孫志願．腦卒中病人行輸注法鼻飼營養的效果觀察[j]．護理學雜志．2001．1 6(1 1)：65 r1．
[4] 洪慧麗．張錚．戴國強．等．急危重症病人營養支持的臨床研究[j]．護理學雜志．2003．18(1 1)：808．
[5]何桂玲．腸內營養對病人血清遊離脂肪酸代謝的影響[j]．營養學報．2002．24(2)：l 98．
作者簡介：陳世清(1966-)．女．大專．主管護師．護士長。
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