作者：牛俊波

單位：上海，上海第二醫科大學附屬瑞金醫院普外科

【中圖分類號】 R735 【文獻標識碼】 A

【文章編號】1681一lOZX(ZOos)13-1191--03

手術後營養支持是外科尤其是消化外科的重要組成部分，很大程度上決定了手術的成敗。上消化道腫瘤手術後營養支持的途徑是近年來研究和爭論的熱點之一。傳統觀點認為胃腸道腫瘤手術後，胃、小腸、結腸功能均存在不同程度的麻痺，在胃腸蠕動未恢復前，應用胃腸外營養(parenteral nutrition，PN)，支持。20世紀80年代中期，由于對腸
黏膜屏障和內源性感染關系的認識，腸內營養(enteral nutfition，EN)被廣泛應用于臨床，手術後早期腸內營養(early enteral nutfifion，EEN)支持業已取得共識。本文對上消化道腫瘤手術後早期腸內營養支持的進展綜述如下。

1 上消化道腫瘤手術後早期腸內營養支持的可行性

傳統觀念認為上消化道腫瘤手術後消化吸收功能抑制以及EEN會增加吻合口瘺的風險，故消化道腫瘤術後EEN一直被列為禁區。腸嗚音的恢復和胃液的引流量均是胃腸道功能恢復不可靠的標志，以此決定開始EN常延遲EN的開始時間，並導致腸道黏膜形態和功能的變化[1]。現代胃腸動力學認為胃腸動力恢復的標準為胃腸移行性復合運動波(migrating motor complex，MMC)的出現，並證實腹部中等手術後6h內即可測得MMC。動物和臨床實驗證明[2]，剖腹術後動力抑制主要影響胃和結腸，小腸蠕動功能術後4--8h即恢復正常，其吸收功能即使在無蠕動的情況下亦存在，術後24h內給予EN可以很好耐受，營養物質可以正常吸收。術後禁食相對于EEN吻合口瘢痕中膠原的含量少，強度低，而EN可以逆轉由于禁食導致的黏膜萎縮，增加吻合口膠原沉積，從而增強吻合口的張力，減少了吻合口瘺的風險。

2 上消化道腫瘤手術後早期腸內營養的作用

2．1 維持腸黏膜屏障功能，減少細菌移位 手術創傷可導致腸黏膜損傷和屏障功能減退，腸腔內親水性物質、細菌產物甚至細菌侵入循環系統，引發全身炎症反應和器官損害，甚至多器官功能衰竭。細菌移位(bacterial transloeation，BT)指由于腸道屏障功能的破壞，腸腔內的細菌轉移到腸外的部位。可能機制為：(1)固有菌叢生態平衡的破壞，革蘭陰性桿菌過度生長；(2)宿主免疫功能損害；(3)腸黏膜的損傷。EN被認為是保持腸道黏膜完整性的最有效的選擇。可能的機制為：(1)通過對腸壁的刺激增加血液灌注；(2)增加胰液和膽汁的分泌，阻止黏膜萎縮；(3)給腸黏膜直接提供營養物質；(4)EN中的纖維成分也保護腸黏膜屏障。Jiang等[3]發現手術後早期尿乳糖／甘露醇比率(L／Mratio)明顯升高，但術後應用EEN者同期L／Mratio顯著低于應用PN者，提示EN可以逆轉腸黏膜完整性的損害，維持其屏障功能。Braga等[4]發現腹部手術後血細菌培養陽性者中革蘭陰性菌佔86％，最有可能腸道起源，提示手術後感染可能主要歸咎于腸道細菌移位。大量文獻報道[5,6]上消化道手術後早期EN較之PN有顯著低的各種類型感染發生率。在肝功能損害的患者，術後EN可以使腹水消退早，肝功能恢復快，發熱率低，機制可能為EN可更好的維持腸黏膜屏障[7]。Marco等[8]手術中在盲腸壁安置極譜描記微檢測儀測定腸組織氧分壓，發現腸壁氧分壓在手術中明顯下降，手術後應用EEN者腸壁氧分壓明顯高于TPN者，提示EEN可以增加腸血供，增強受損腸黏膜的修復，並且與EN的持續時間和劑量有關。然而，在腸缺氧狀態下，EN破壞腸屏障功能，並使其通透性增高。在腸灌注明顯下降的重症患者，EN增加了氧需求，進一步加重缺血缺氧，激發細菌移位和炎症級聯反應。阻抗分析表明腸屏障功能的減退與長上皮緊密連接部位Na 一葡萄糖協同轉運蛋白的過度激活有關[9]。

2．2 提高營養狀態，促進正氮平衡 營養不良已被證明是手術後並發症發生的主要因素。胃腸道腫瘤患者由于攝食不足，手術應激和腫瘤消耗更易發生營養不良。有資料顯示40％ 以上胃腸道腫瘤患者存在不同程度的營養不良。營養不良可導致機體組分的改變、組織消耗、器官功能的破壞以及免疫功能的損害。Singh等[5]研究證實消化道穿孔腹膜炎患者手術後給予EEN 3天即可達到正氮平衡，明顯快于TPN者。Hu等[7]報道雖然TPN在肝功能有損害的患者中受到限制，但EN可被很好的耐受，達到正氮平衡的時間早。然而在肝功能極度受損的患者，EN可加重肝髒負擔甚至誘發肝昏迷。有報道顯示EEN總體營養目標達到率為91．1％。82．4％的患者術後第4天達到營養目標[10]。研究表明[8]在營養良好的患者，手術後4天內營養目標達到率EN明顯小于PN，並且在任何時間測定中，兩者營養免疫和炎症反應指標差異無顯著性，但在術前營養不良的患者，EEN對于上述指標具有顯著的正性影響，提示EN對于營養狀況正常的患者，EN維護腸黏膜屏障和改善營養狀態的作用有限。故多數學者主張術後營養支持只對于存在嚴重營養不良和正常攝人延誤的患者。有文獻報道[4]，EEN可以刺激肝細胞合成前白蛋白等內髒蛋白。Hochwald等[11]用放射性同位素標記亮氨酸研究手術後蛋白質的代謝，發現EEN對上消化道惡性腫瘤整體蛋白代謝有積極的影響，可以顯著降低蛋白質分解代謝，故可以較早達到正氮平衡。機制可能為EEN誘導的高胰島素血症。在癌症患
者，胰島素優先降低蛋白質的分解，對其合成並無顯著影響。另外還發現EEN能提高呼吸商(respiratory quotient)，表明內源性脂肪氧化減少。

2．3 促進傷口愈合 動物實驗證明[12]，創傷早期給予EN可以提高皮膚傷口的張力強度，並增加膠原的沉積，促進皮膚傷口的愈合。應用EEN者其吻合口破裂壓力較PN大20％ ，吻合口組織中不溶性膠原含量比PN組多17．9％ ，蛋白質多12．4％ ，吻合口處I、Ⅲ型膠原的基因轉錄較PN明顯活躍，表明EEN有促進吻合口愈合的作用並且可以在膠原代謝的多個水平上表現出來。腸道吻合口的機械強度主要取決于黏膜下層的膠原纖維網狀結構的形成，其中不溶性膠原具有較多的交聯並且具有抗溶解的能力。其機制還不完全清楚，可能與EN胃腸道黏膜的營養作用，降低組織蛋白酶活性有關。EN可直接營養平滑肌細胞和成纖維細胞，這些細胞在吻合口處的膠原合成中表現最活躍。Braga等[10]對650例胃切除的患者給予EEN，無一例發生瘺，表明EEN對吻合口的愈合無不利影響。另有臨床實驗證實EEN對吻合口不是危險因素，相反有利于吻合口愈合，動物實驗發現[13]提高小鼠腸吻合口破裂壓力(anastomotic bursting strength)，同時血TNF--α水平明顯降低，後者可抑制膠原基因表達，提高膠原酶的活性從而影響傷口愈合。術後早期EN和TPN吻合口裂開的危險分別為2％ ～7％和1％ ～25％ [9]。另有研究表明 ，在循環功能損害的患者中，EEN亦是無害的，可以增加腸道血液供應，保持其結構和功能的完整。但在腸道嚴重灌注不足的情況下，EEN增加的氧需求不能為增加的血供滿足，則會加劇缺氧，甚至招致非閉塞性腸壞死(nonocclusive bowel necrosis，NOBN)。

2．4 腸內營養中特殊成分的作用 目前腸內營養研究的熱點是特殊營養素在調節創傷後代謝和免疫反應中的作用。這些特殊的營養素被定義為免疫增強型營養(immune
-- enhancing diets，IEDs)。主要有谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω--3多不飽和脂肪酸(ω--3 PUFA)等。癌症患者手術後細胞和體液免疫功能均受到損害，不利于術後恢復。IED對免疫系統有藥理學作用，可提高機體免疫防禦功能。研究發現，術後IED可升高外週成熟總淋巴細胞、T淋巴細胞、T輔助細胞、NK細胞，從而影響總體的免疫功能。IED還降低IL-2和 rNF水平，提示全身炎症水平較低[15]。Rayes等[4]發現在EN中添加纖維和乳酸桿菌可以顯著降低術後感染性並發症，機制為纖維在大腸內的分解產物對黏膜的營養和降低通透性，以及非致病的乳酸桿菌對致病菌生長的抑制。

3 手術後腸內營養的輸入途徑

主要是通過手術中經鼻置空腸管和空腸造瘺。前者由于操作較困難以及反流等嚴重的並發症，故研究較少。空腸造瘺(iejunostomy)是將一根管子放置于近端空腸內的一種手術方式，主要用于營養輸入。目前較常用的是針刺式空腸造口術(needle catheter iejunostomy，NCJ)。由于NCJ的非常安全性和相對的低費用，有的研究者甚至推薦在所有有風險的腹部手術都進行預防性的NCJ[6]。

4 手術後早期腸內營養的不良反應和並發症

4．1 不良反應 手術後EEN總體效果優于TPN，但它的臨床應用由于胃腸道的不良反應和並發症受到一定程度的限制。腹痛、腹脹是最易發生的腹部症狀，也是患者不能耐受EEN的最常見的原因。Braga等[10]統計650例消化道惡性腫瘤患者術後EEN，其不良反應發生率為29．8％．8．9％的患者由于不能耐受而轉為TPN。腹腔內並發症和低蛋白血症是影響耐受的最主要的因素。大部分可以通過暫時中斷EN的輸入或應用合適的藥物對證處理解決。僅有14％的低蛋白血症的患者由于EEN的不耐受轉為TPN，表明低蛋白血症並非是EEN的禁忌證。有趣的是，他們還發現，48％的難于控制的不耐受患者後期發生了腹腔內並發症。因此，嚴重的對EEN的不能耐受常是腹內並發症的先兆。另外常見的不良反應是腹瀉，胰癌術後EEN有較高的腹瀉發生率 。其原因可能為胰酶的相對缺乏，但並未由此導致EN輸入量的明顯減少。不良反應與原發疾病和手術種類有關，但與EN的成分無關。EEN者術後早期主觀感受較TPN差，但5天後即明顯優于TPN，可能與腸功能恢復較早有關系[18]。

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