作者：白 浩
作者單位：210003江蘇南京，東南大學醫學院附屬南京第二醫院肝內科
多器官功能不全綜合征(MODS)是指一些急性嚴重疾病的患者，在短期內逐漸出現多個器官衰竭。自1979年Berg和Garlington提出“細胞移位”概念以來，人們對胃腸道損傷與MODS的關系進行了深入研究。大量研究表明，胃腸道是某些介質釋放的源泉，是導致MODS的“動力部位”，也是MODS的靶器官，亦即急性腸道功能衰竭是導M0DS的一個重要原因。因此，恢復腸道功能，防止腸道衰竭發展至MODS，是目前關注的一個熱點。隨著20世紀80年代對腸功能的再認識，尤其是腸道黏膜屏障、細菌易位及Wilmoro提出的腸道是應激反應的一個中心器官等概念的確立，90年代腸內營養越來越被重視。
1 MODS的腸道損傷機制
近年來的研究表明，患者在創傷、感染性休克等嚴重疾病發病早期，機體為保護心、腦等重要器官，血液重新分布，使腸黏膜處于低灌流狀態，致使腸缺血、腸道微循環障礙、腸黏膜上皮細胞缺血缺氧，導致腸道屏障功能受損。Wang等在腸缺血實驗中發現，腸血供減少越多 回腸及結腸壁細胞超微結構破壞越嚴重，發生細菌移位率越高。隨著腸道缺血． 再灌注損傷，產生大量氧自由基、細胞因子、蛋白酶、內毒索、花生四烯酸產物、補體活化產物、PAF等等，不僅導致腸道功能衰竭，而且作為信號傳導分子或效應因子，損傷其他髒器的微循環。腸道功能衰竭後，腸道內sigh下降，其腸道保護功能降低，使腸道菌群易位，導致腸源性內毒素血症和敗血症發生。繼而發生全身性內毒索血症和敗血症，導致其他髒器功能衰竭[1-6]。
2 急性腸道功能衰蠍和腸內營養
危重疾病患者常常處于高代謝、負氮平衡的負熱盤平穩的狀態，因此需給予營養支持改善之。醫學界早期重視營養支持時，僅以腸外營養(TPN)為危重病患者提供有效的營養支持，在改善患者的機體基礎代謝、提供足夠機體熱量需要起到了積極作用。上世紀90年代以來的研究表明[7]，長期TPN會加速腸道衰竭和菌群易位的發生，有可能加重病情。腸內營養(EN)是經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。研究表明，EN更符合生理需要，優于TPN。早期腸道喂養對嚴重燙傷大鼠腸黏膜有保護作用。EN及進食是保護腸黏膜屏障的重要措施，TPN及飢餓使腸壁變薄、腸黏膜萎縮、導致細菌移位加劇。Kudsk等研究表明，EN組感染發生率明顯低于TPN組。Ganoffi等在實驗中發現，燒傷後早期EN不僅可降低腸淋巴結及肝髒中大腸桿菌移位的數量。且能增加機體清除細菌的能力，減輕炎症反應 故對MODS若能早期予以EN支持，可阻止移位或腸源性感染，有助于MODS的逆轉。有研究表明，腸道黏膜的營養30％來自腸系膜動脈血液供應，70％來自腔營養物質----EN。因此，對于危重病患者，EN支持目的更注重對腸黏膜屏障功能的維護。在美國EN：TPN：10：1，在歐洲EN：TPN=2．5：1。
3 EN支持的營養制劑
適合EN的理想制劑應是：營養物質齊全，容易消化吸收，殘渣少，無乳糖，等滲粘稠度低，穩定性好。按EN制劑在體外預消化的程度和功能分：
3．1 口服補充性飲食 用于胃腸道功能正常或接近正常的患者，有高氮和高熱量型可作為餐間補充性營養，其氮源為整蛋白、碳水化合物由酶部分水解的澱粉提供，脂肪由長鏈甘油三脂提供。
3．2 部分預消化多聚體性飲食 用于胃腸道功能正常或接近正常但需管飼喂養的患者，其氮源、碳水化合物同樣為整蛋白、由酶部分水解的澱粉提供，脂肪可由長鏈及中鏈甘油三脂提供，部分制劑含膳食纖維，如 能全素。
3．3 預消化的要素飲食 用于胃腸功能障礙的患者，其氮源為水解蛋白短鏈或遊離氨基酸單體，碳水化合物由酶部分水解澱粉後的麥芽糖糊精、雙糖或單糖提供，脂肪也由長、中鏈脂肪酸提供，以及必需的電解質及微量元素[8]。
3．4 組件膳 亦稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑，它可對完全制劑進行補充或強化，以彌補完全制劑在適應個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可採用兩種或兩種以上的組件制劑，構成組件配方，以適合患者的特殊需要。包括蛋白質組件、糖類組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質組件[9]。
3．5 勻漿膳 勻漿膳作為一種腸內營養劑，是一種根據患者病情可隨時修改營養成分的糊狀濃流體飲食，可經鼻飼-胃或空腸置管滴入或灌注。其氮源由富舍蛋白質的天然食物提供，碳水化合物由糧食及部分蔗糖供給，脂肪由植物油供給。
3．6 特殊疾病飲食 包括治療心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、某些代謝缺陷症患者時的專用膳食。
3．7 特殊性飲食(免疫增強型營養) 即在普通EN基礎上補充具有一定藥理學作用的特殊營養素，以特定方式刺激免疫細胞應答功能，維持正常或適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎症反應，減少菌血症發生，降低感染率，維持腸黏膜屏障功能[10-13]。此類營養物質包括以下幾種：(1)谷氨酰胺(Gln)為體內最豐富的遊離氨基酸，起著在體內各組織中運送氮源的作用，但應急時是條件必需氨基酸。病理狀態下Gln是維持腸道黏膜代謝、結構及功能的必需營養成分，補充Gln可顯著降低腸黏膜的通透性、維護腸道黏膜結構、增強腸道免疫功能、減少細菌易位，避免腸源性敗血症發生。(2)ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)可改善細胞膜結構，影響細胞膜的流動性、細胞膜信使傳遞和細胞膜上受體功能，減少炎性介質的產生，降低IL-1、TNF等細胞因子的產生。此外m．3PUFA還具有降低血脂，減輕蛋白質分解，維持氮平衡作用。(3)精氨酸：也是條件必需氨基酸．能促進肌肉合成而增加氦瀦留，通過影響NO合成或直接刺激免疫細胞增殖而調控正常的免疫功能(4)益生菌：動物實驗研究表明，腸道內給予乳酸桿菌能顯著減少新生動物腸道內致病性大腸桿菌的易位[13]。臨床研究也證實，新生兒給予益生菌喂養後，腸道厭氧菌增加而致病性微生物減少，同時血中內毒索水平下降，能減輕內毒素血症或細菌易位[15] 。(5)核苷酸：膳食中添加核苷酸(尤其是尿嘧啶)可選擇性地抑制輔助T淋巴細胞及IL-2的產生，提高患者免疫力。(6)膳食纖維：是指來源于植物的不被小腸中消化酶水解的多糖和極少量木質索的綜合。動物實驗證實，膳食纖維對腸黏膜屏障由強力營養和保護作用，能夠維護絨毛形態結構的完整，可顯著增加小腸長度和重量、空腸和回腸的絨毛高度、隱窩深度及隱窩細胞增殖率，同時降低細菌易位率。
4 EN支持途徑
EN的支持途徑大體分為121服和管飼。由于患者在疾病最初階段病情嚴重，難以口服營養液，且經口腔進食時嘔吐、反流、誤吸的發生率較高，故目前在難以口服時常用以下幾種EN營養方式：(1)鼻胃置管；(2)鼻十二指腸／空腸置管；(3)術中胃造口術；(4)術中空腸造口術；(5)經皮內鏡胃造口術(PEG)、經皮內鏡空腸造口術(PEF／PEGJ)；(6)空腸穿刺置管(NCJ)。
總結以上文獻表明，急性腸道衰竭是MODS發生過程中的重要環節。腸內營養由于能恢復腸道功能、降低腸源性內毒素血症和菌群易位的發生，從而防止MODS的發生。因此，EN應是許多急性嚴重疾病的重要治療原則之一。將來臨床營養模式將更多向EN轉化，我們可用營養和代謝調節劑來預防疾病和改善病情，營養支持將不僅是提供機體營養需要，而且是重要的治療手段。
參考文獻
1 Ammori BT。Leeder PC，King RF，et al．Farly increase in intesinal permeability in patients with aevere acute pancreatitis：corrlation with endotoxemia，organ failure，and mortaliry．J Gastrointest Surg，1999，3：252 260．
2 Juvonen PO，Tenhunen JJ，Heino AA，et al．Splanchnic tLssue perfusion in acute experimental pancreatitis．Seand J Gastroenterol，1999，34：308．314．
3 Doig Cj，Sutherland LR，Sandham JD，el al，Increased intentimd permeability is associated with the development of mutiple organ dysfuction syndrome in eriyically ICU patient．Am J Respir Cfit Care Med。1998．152：444．451．
4 Krejci V，Hihebrand L，Bank A，et al．Continuous measurements of microcireulatory blood flow in gastrointestimd organs during acute hemorrhage．Br J Anaesth。2000，84：468-475．
5 KoksoyC，KuzuMA，Ergun H，et al．Intestinal ischemia and reperfusion impairs vasomotor functions of pulmonary vascular bed．Aun Surg，2000。231：105-11 1．
6 Baron P，Traber LD，Traber DL，et al．Gut failure and transkxmtion following bum and sepsis．J Sunrg Res，1994．57：197-204．
7 高岩，趙鳴雁。安群．危重患者早期腸內營養相關並發症分析．中國綜合臨床，2004，20：126．127．
8 Silk DBL．Formulation of eateral diets．nutrition。1999。15(7．8)：625．
9 蔣朱睨。吳蔚然主編．腸內營養．第2版．北京：人民衛生出版社。2OO2．
10 黎介壽．危重病人與免疫營養．腸外與腸內營養，2001。8：1．
11 李寧．臨床營養的新概念：免疫營養．中國實用外科雜志，2001，21：7．
12 Takagi K，Yamamori H，Toyoda Y，et al．Modulating effects of the feeding voute on stress response and endotoxin transloeation in severely stressed patients receiving thoracic esophagectomy．Nutrition，2000，16：355-360
13 Hawker FH．How tO feed patients with sepsis．Curr Opin Crit Care．2000，6：247．252．
14 Lee DJ，Drongowaki RA，Co ran AG，et al．Evaluation ot probiotiee in a neonatal animal mode1．J Pediatr Surg，2000，16：237-242．
15 Masahiko U，Tacao F，Geoffvey JL，et al．Does probiotica administration decrease serum endotoxin leveling infauts?．J Pediatr Surg，1999，34：273
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