人民法院在審理醫療糾紛案件時，應當根據民法通則的規定，按照侵權損害賠償責任構成要件，嚴格審查有無侵權事實、損害後果、侵權事實與損害後果是否存在因果關系以及侵權人是否存在主觀過錯，以此來判斷醫療機構是否應當承擔民事損害賠償責任。從2002年4月1日起正式施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若幹規定》(下稱《若幹規定》)第四條第(八)項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及醫療過錯承擔舉證責任。”這就是醫療糾紛舉證責任倒置的規定。所謂醫療糾紛舉證責任倒置，主要是指當醫療機構成為被告時，醫療機構要向法院出示證明自己的行為與損害結果之間不存在因果關系以及沒有發生醫療過錯的證據，如果醫療機構對此舉不出證據，將要承擔敗訴的責任，並對患者的損失給予賠償。當然，舉證責任倒置並不意味著醫療糾紛中由醫療機構承擔全部的舉證責任，醫療機構應就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及醫療過錯承擔舉證責任，而患者應就存在醫療行為給其帶來的損害後果承擔舉證責任，同時患者也擁有證明醫療行為與損害結果之間存在因果關系及醫療機構存在醫療過錯的舉證的權利。
實行舉證責任倒置，立法時所考慮的因素通常有兩個，一是舉證的難易程度；二是是否有利于對被害人進行保護。如果將某一案件事實的舉證責任加在遠離證據材料又缺乏必要的收集證據的條件與手段的當事人身上，而佔有或接近證據材料、有條件有能力收集證據的另一方當事人反倒不負舉證責任，勢必造成顯而易見的不公平。難易程度主要根據雙方當事人距離證據的遠近，接近證據的難易，收集證據能力的強弱決定，一般由舉證相對容易的當事人承擔。在醫療事故糾紛中，從病歷、處方、藥品、報告單、化驗單、器械、設備的保管、保存乃至場所的提供等醫療證據，醫生或醫院是最近的，而收集和提供能力、方便條件明顯強于病員及家屬。醫療糾紛案件實行舉證責任倒置，也是從優先保護被害人的需要考慮，它有利保護弱者，這與實體法的立法意圖、實體法的價值判斷保持和諧，以從程序上保證實體法的貫徹實施。此外，“舉證責任倒置”的實施，也是從案件辦理的公正和效率角度考慮，也有利于及時全面地取得證據。
四、醫療損害賠償糾紛賠償金額的認識。
關于醫療損害賠償糾紛的賠償金額，因《條例》在賠償標準和數額上有許多不完善的地方，對于患者死亡的，《條例》只規定了喪葬費和精神損害撫慰金，精神損害撫慰金的數額以事故發生地年平均生活費計算，賠償的最長年限為6年，無死亡賠償金的規定，而人身損害司法解釋第29條規定，死亡賠償金是按受訴法院所在地上一年度城鎮居民我均可支配收入或者農村居民人均純收入標準按二十年計算，此項就涉及到患者一方的重大利益。其次醫療事故的賠償標準和賠償項目均不同于普通的人身損害賠償案件：醫療事故的賠償標準是適用本市的有關標準進行賠償，而普通的人身損害賠償案件是適用本省的有關標準進行賠償損失，這對貧困地方的受害者者更為不利。審判實踐中，在確定一般醫療損害賠償標準時，可適用《民法通則》及相關司法解釋的規定，確定醫療事故損害賠償標準時，應參照《醫療事故處理條例》第49條至第52條的規定，同時考慮到人身損害司法解釋是最高人民法院根據《民法通則》的基本原則制定出來的專門解決人身損害賠償案件的規定，該《解釋》對指導法院的具體審判實踐活動，具有重要的意義，人民法院審理醫療損害賠償糾紛案件完全可以適用，也應當適用，故如參照《醫療事故處理條例》處理將使患者所受損失無法得到基本補償的，可以適用《民法通則》及相關司法解釋的規定適當提高賠償數額，對于《條例》沒有規定的賠償項目，可參照《民法通則》及相關司法解釋的規定處理。另外，確定醫療損害賠償數額，應當綜合考慮醫療過失行為在醫療損害後果中的責任程度、醫療損害後果與患者原有疾病狀況之間的關系以及醫療科學發展水平、醫療風險狀況等因素。以此，才能切實維護醫患雙方的合法權益。
對于醫療事故受害者的醫療費中醫療保險統籌基金已報銷的部份是否可要求被告再進行賠付，目前的法律沒有明確規定。本案中，被告辨稱對于原告醫療費中醫保已報銷的部份醫療費不予賠償。根據勞動法第七十條規定：國家發展社會保險事業，建立社會保險制度，設立社會保險基金，使勞動者在年老、患病、工傷、失業、生育等情況下獲得幫助和補償。第七十三條規定：勞動者在下列情況下，依法享受社會保險待遇：（二）患病、負傷；這表明醫療保險是職工依法享有的社會保險權利，不因第三者的侵權行為而喪失。如果因為受害人參加社會保險而減輕侵權人的賠償責任，無論是從法理還是從日常生活經驗法則都說不通。社會醫療保險從其根本目的上來說是為了保障公民在患病時能夠得到醫療救治，而不是為了減輕有過錯的侵權人的賠償責任。醫保是為保護弱者而不是為了袒護有過錯的強者，醫療糾紛中可適用雙賠，對于受害者享受社會醫療保險報銷的部份不能減輕侵權人的賠償責任。（作者單位：江蘇省淮安市淮陰區人民法院）
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