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斷指再植血流平衡動力學研究
中華顯微外科雜志 1998年第2期第21卷 基礎研究
作者：孫國峰 王成琪 王劍利 任志勇 張樹明 潘希貴 姚汝之
單位：261200 山東省濰坊市中國人民解放軍第八十九醫院全軍創傷骨科中心（孫國峰，王成琪，王劍利，任志勇，張樹明，潘希貴）；山東省博興縣第二人民醫院骨科（姚汝之）泡或血泡。
關鍵詞： 斷指再植；靜脈危象；血流動力學
【摘 要】 目的：探討斷指再植後吻合血管因素與血流平衡的關系。方法：對540指（375例）完全斷指進行再植手術，通過發生靜脈危象的87指中吻合動、靜脈條數及血管半徑4次方和之比進行統計學處理並進行臨床分析。結果：靜脈危象與吻合動靜脈條數之比，差異無顯著性（P＞0.05）。吻合動靜脈半徑的4次方和之比呈顯著的負相關（r＝8，R＝0.88，P＜0.01，r＝8，R＝0.63，P＜0.05）。發生靜脈危象的臨界值是動靜脈半徑4次方和之比小于0.8。結論：血管半徑4次方和之比是判斷再植手指的血流平衡的準確指標；再植時不能單純考慮吻合血管的條數，而應同時考慮吻合血管的口徑來判斷手指的血流平衡。
CLINICAL ANALYSIS OF BLOOD FLOW BALANCE ON HEMODYNAMICS FOR REPLANTATION OF AMPUTATED FINGERS Sun Guofeng，Wang Chengqi，Wang Jianli，et al.The Traumatology Center.89th Hospital of PLA，Weifang，Shandong 261200
【ABSTRACT】 Objective：To study the vessel factors and the blood flow banlance of replantation of complete amputated fingers.Methods：375 cases （540 fingers） with complete digital amputation were replantated，in which 87digits occured venous crisis.The ratio of which occured venous crisis were analysised on statistic and clinic，both on the numbers and on the sum of the fourth powers of radius.Results：There were significant difference of the sum of the fourth power of radius（P＜0.01），which on significant difference power of the numbers proprtion（P＞0.05），when the ratio of sum of radius’ fourth powers is belows 0.8，The digits relantated didn’t take place venous crisis.Conclusions：Exact index of the blood flow balance is the ratio of sum of radius’ fourth power.
【KEY WORDS】 Replantation of digits Hemosynamics Venous crisis
隨著顯微外科的發展以及人們認識的加深，斷指再植的目的不單純是要求成活，更重要的是恢復其功能〔1〕。而 再植的每一環節都直接影響著功能恢復。其中血流平衡在再植成活及康復過程中都起著不可忽視的作用。我們採用系統抽樣方法選出完全斷指再植375例。將發生靜脈危象的87指的吻合血管條數及血管半徑分別進行血流平衡的估計。
資料和方法
一、病例選擇：（1）手指完全離斷；（2）刀割、電鋸傷；（3）再植時限為10小時以內；（4）靜脈危象判定：指腹顏色暗、張力高、指溫低，發生水
二、一般資料：本組375例540指。男216例，女159例。年齡2～50歲，平均26歲，其中刀割傷235例，電鋸傷140例。近節237指，中節170例，末節118指，未吻合靜脈15指。成活525指，成活率97.2％，靜脈危象87指，壞死15指。
三、方法：手術時用顯微鏡下標尺測量血管口徑並記錄吻合血管的條數，將發生靜脈危象的87指的每一指吻合動、靜脈數的不同比例與發生靜脈危象進行卡方檢驗。另一組為用該87指中每一指吻合動、靜脈的半徑4次方各自相加的和之比進行相關性分析。
結果
一、87指靜脈危象手指中，32指進行再次手術探查發現。斷指有不同程度水腫。動脈通暢不良，通過吻合掌側淺靜脈26指成活。其餘指均行小切口放血拔甲滴肝素等治療，47指成活。本組15指壞死，其中6指晚期出現動脈危象，經探查見動脈痙攣及血栓形成。
二、按動靜脈吻合條數之比與靜脈危象發生數量進行卡方檢驗，差異無顯著（r＝3，X＝1.93，P＜0.05）。見表1
表1 吻合血管條數之比與靜脈危象結果
| 動脈︰靜脈 |
正常
（例） |
靜脈危象
（例） |
合計 |
成活率
（％） |
| 2︰1 |
53 |
15 |
68 |
77.94 |
| 1︰1或2︰2 |
170 |
36 |
206 |
82.52 |
| 2︰3 |
118 |
21 |
139 |
85.29 |
| 1︰2或2︰4 |
97 |
15 |
112 |
86.61 |
| 合 計 |
438 |
87 |
525 |
83.42 |
三、將87指靜脈危象率與吻合靜脈半徑4次方和的比值分成10個組段進行相關性分析。近、中節呈非常顯著相關性（r＝8，R＝0.88，P＜0.01），末節呈顯著相關性（P＜0.05）（見表2）。發生靜脈危象臨界為0.8，大于血管半徑4次方和的比值就有發生危象的可能。
表2不同動靜脈口徑4次方之比值與
靜脈危象相關性
| 動靜脈4次
方和比值 |
近 節 |
中 節 |
末 節 |
| N |
VC |
N |
VC |
N |
VC |
| 0.0891～ |
8 |
0 |
8 |
0 |
0 |
0 |
| 0.2109～ |
20 |
0 |
16 |
0 |
0 |
0 |
| 0.3327～ |
27 |
0 |
26 |
0 |
0 |
| 0.4545～ |
30 |
0 |
33 |
1 |
0 |
0 |
| 0.5763～ |
33 |
1 |
24 |
2 |
5 |
0 |
| 0.6981～ |
29 |
3 |
20 |
2 |
6 |
1 |
| 0.8198～ |
22 |
4 |
9 |
2 |
20 |
1 |
| 0.9416～ |
16 |
8 |
2 |
6 |
24 |
1 |
| 1.0634～ |
8 |
10 |
1 |
8 |
36 |
2 |
| 1.1852～ |
5 |
12 |
0 |
10 |
10 |
12 |
| 合 計 |
198 |
39 |
139 |
31 |
101 |
17 |
N：正常 VC：靜脈危象
四、本組15指為未吻合靜脈的指尖再植，8指吻合一條動脈，成活6指；7指吻合二條動脈成活5指。
討論
一、再植手指血管口徑衡量血流平衡的理論依據
單位時間內流過血管某一截面的血量稱為血流量。血流Q＝π△PR4／8ηL，稱為泊肅葉（Poiseuille）定律〔2〕。而再植必須有動脈提供充足的血流量，還必須有完整的血管床和充分的靜脈回流才能成活〔3〕。因此在斷離平面動脈灌注的血流量應與該平面靜脈回流的血流量相等，達到平衡。根據吻合動靜脈的條數，下述等式成立：π△PAR41／8ηL＋π△PAR42／8ηL＝π△PVr41／8ηL＋…＋π△Pvr4n／8ηL。對于不同一個斷指內血液粘滯度η基本相同。斷離平面處動靜脈的單位長度L內各動脈血流量之和是斷指的血液灌注量；靜脈的血流量之和即是斷指血液的回流量。而再植平面的兩條動脈的壓力△PA基本相等；靜脈壓力△Pv因交通支相通而基本相同。因此，π△PA／8ηL（R41＋R42）＝π△Pv／8ηL（r41＋…r4n），也就是△PA／△Pv≒（r41＋……r4n）／（R41＋R42），式子中R.r分別表示動靜脈半徑。從上式子中看出：吻合動靜脈的4次方和之比表示的是動靜脈兩端壓力之比。
二、結果分析及臨床意義
影響再植成活的因素較多，血流平衡也是重要方面。以往進行再植時均以吻合動脈條數進行血流平衡的估計〔3〕，往往吻合血管條數比例相同的再植，其結果不盡相同。從血液動力學角度來講是由于吻合血管的口徑不同，使斷指動脈灌注血流量與靜脈回流血流量不平衡所致。本組結果顯示吻合血管條數之比與靜脈危象差異無顯著性（P＞0.05）。
血流平衡是通過神經、體液及血管自身調節來完成的〔2〕，再植手指遠段失去神經支配，同時由于缺氧及損傷使局部產生的諸如激肽、組織胺及術後藥物均使血管處于擴張狀態。這種情況在再植手術時常能見到遠端血管呈舒張狀態。因此再植手指的遠段只能通過血管內血流壓力增高使血管舒張及血流速度增加進行血流量調節。當靜脈內的壓力增高時，促使靜脈順應其生物彈性而舒張，同時血流速度增快，而達到平衡。當靜脈內的壓力增高到一定程度，由于血管通透性也較正常增高，使血管內的血漿液體從血管滲出增多〔2〕，組織間又無淋巴管回流。組織發生水腫，水腫達到一定程度後限制靜脈的舒張，甚至壓迫靜脈使之口徑縮小，雖然血流速度加快，可改善回流血量，但同時血管內壓力必然增高，加重上述病理過程，形成惡性循環。因此再植後靜脈的舒張及速度的增加有一定的限度。根據本組結果，表示血管內壓力變化的動靜脈半徑4次方和的比值與靜脈危象呈顯著的相關性（P＜0.01），因此該值能表示斷指再植後血管平衡情況。另一方面，斷指近端仍存在著神經及血管自身調節，動脈端在血管內壓力增高，動脈收縮，以減少對斷指的血液灌注量，改善血流失衡。但在靜脈危象晚期因此可出現動脈危象。本組6例晚期靜脈危象探查可見到動脈痙攣，同時因血管徑縮小，血管內阻力增大，血流減慢等因素，血管內血栓形成，影響再植成活。
三、吻合動靜脈半徑4次方和之比的評價
（1）動靜脈半徑4次方和的比值是一個理論上的近似值及臨床上的經驗值，諸如兩條動脈壓力相等；靜脈端壓力相等，以及計算時血管內徑因吻合後縮小多少等。因此不能完全地認為是血流平衡的精確值。但由于該值是通過血流動力學理論推導而得出。並從臨床上證實用吻合血管半徑4次方和的比值與血管危象呈顯著相關性，因此更能反映血流平衡情況。
（2）當動靜脈半徑4次方和的比值小于0.8時，表示靜脈回流越好，發生靜脈危象的危險性越小，反之則相反。如果傷情判斷不準，血管吻合質量不佳，不能保證血管通暢，其值也就沒有意義。因此多吻合靜脈，其值越小，再植成活率越高，相反只吻合一條動脈也能使該值減少，達到血流平衡，但不利于術後的功能恢復。因此再植時通過此比值指導術後處理，當動靜脈4次方和的比值大于0.8時，行小切口，拔指甲等改善循環，待側支循環建立後方能保證再植的成活及其功能。
參考文獻
1 裴國獻.斷肢（指）再植康復觀念的更新與對策.中華顯微外科雜志，1995，18：169.
2 週衍椒，張鏡如.生理學.第2版.北京：人民衛生出版社，1983，130～161.
3 謝君鶴，黃承達.斷肢（指）再植中血流力學探討.中華骨科雜志，1984，4：231.
（收稿：1996-12-16，修回：1997-03-24）
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