長效氣體和硅油在玻璃體視網膜手術中的作用

　　中國現代醫學雜志1999年第9卷第4期

孟忻 唐少華 黎曉新

　　關鍵詞：玻璃體視網膜手術 長效氣體 硅油

　　分類號　R776.4

　　長效氣體和硅油作為一種眼內填充物使玻璃體視網膜手術有了很大進展，提高了手術成功率，由于其在玻璃體腔內具有高張力和難溶性而起到填塞視網膜裂孔的作用。

　　1　氣體和硅油的特性及作用原理

　　SF₆，C₃F₈和硅油均為透明無毒物質，它們均具有相對難溶性。

　　長效氣體有膨脹性，溶解到血液中非常緩慢，但最終會全部溶解，氣泡消失^﹝1﹞。1980年Lincoff等^﹝2，3﹞對3種氣體(CF₄，C₂F₆和C₃F₈)進行動物實驗，證實純C₃F₈可膨脹4倍，存留28d；SF₆膨脹2～2.5倍，存留時間依注射量而定。1983年他再次研究了這3種氣體在人體內的作用^﹝4﹞，認為1mlC₃F₈在35d時縮小一半體積，70d時完全消失，SF₆在玻璃體內存留時間2倍于空氣。1993年張晰等^﹝5﹞用國產C₃F₈進行動物實驗，證實濃度99.9%的國產C₃F₈在體內膨脹高峰為72h，最大膨脹倍數3.5倍，40d完全吸收，用0.8～1.0ml較適宜。

　　氣體膨脹機理是吸收血液中的氣體，主要是N₂^﹝6，7﹞。Crittendent等^﹝8﹞發現在注射後2h之內C₃F₈比SF₆的氣泡膨脹快，而且大，長效氣體的早期膨脹率很大程度上依賴于週圍液體的傳送，而非取決于長效氣體的種類。

　　如果氣泡需要存留時間長，又不在眼內膨脹，可以與空氣按比例混合。C₃F₈與非膨脹氣體混合比例為16%，SF₆O20%^﹝9﹞。

　　Juan等^﹝10﹞還對氣體/液體和硅油/液體之間的表面張力進行測定，結果為氣/液表面張力最大70erg/cm，封閉網膜裂孔最有效，硅油/液體表面張力為50erg/cm。

　　硅油的基本分子結構為聚二甲基硅氧烷(PDMS)，具有透明性，比重比水輕。硅油的屈光指數為1.404，高于玻璃體和房水。由于硅油的表面張力高，不與空氣和水混合，具有作為眼內植入物的特性，可填塞任何形狀、部位的網膜裂孔，而且可靠、持久、與氣體相反，硅油不吸收，在眼內可長期、穩定存留，故保持填塞作用持久，這種有效的、持久的填塞有兩方面優點：第一，它使手術者便于操作，在完全切除網膜表面增殖膜時不致損傷網膜。第二，可靠的填塞消除了任何增加網膜再脫離因素，即限制了新裂孔的形成，阻止了視網膜脫離的復發^﹝10﹞。還有學者認為硅油在眼內重新劃分了空間，從而影響了眼內增生的過程，由于它限制了增殖細胞在玻璃體腔內的自由活動而使增生受抑制，進而防止了增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)的發生^﹝10﹞。

　　2　長效氣體和硅油的應用

　　以往的研究已表明在玻璃體視網膜手術中或手術後眼內注射長效氣體是安全有效的^{﹝11～13﹞}，硅油也于八十年代廣泛應用于視網膜脫離手術中，特別是復雜的視網膜脫離手術中。

　　長效氣體和硅油最常見的適應證為視網膜後極部裂孔，增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)，巨大裂孔和增殖性糖尿病性視網膜病變(PDR)^{﹝10，14﹞}。

　　2.1　黃斑裂孔

　　黃斑裂孔按照原來鞏膜外加壓的辦法，手術難度大，而有人傾向使用膨脹氣體^﹝15﹞。Gonvers和Machener描述的手術方法即做扁平部玻璃體切割，切斷玻璃體內從後部網膜上脫離下的玻璃體與黃斑裂孔附近的牽拉索條，並提供一個眼內填塞氣泡的空間，有些病例無需作傳統的玻璃體切割，而單純注入膨脹氣體又會引起眼壓升高，解決這個問題的方法：排放網膜下液，並在扁平部注入氣體；玻璃體內氣液交換，並注入一個氣泡；不放液，重復注射小劑量氣體。

　　Lucke等^﹝10﹞認為：用硅油治療黃斑裂孔的結果是幾乎所有網膜均可復位，且恢復良好視力。

　　2.2　PVR

　　對于PVR的治療，Haller等^﹝16﹞1992年曾作過調查，發現已有報道在治療PVR方面硅油的作用優于SF₆，而C₃F₈和硅油之間幾乎沒有明顯差別。Chang^﹝17﹞將C₃F₈應用于PVR手術中，認為眼內氣泡應佔據玻璃體腔75%～80%，推頂視網膜復位的作用至少2週。Haller等^﹝16﹞認為：對于以前未實施玻切手術的眼球，C₃F₈在解剖復位的成功方面優于硅油；應用硅油後雖然達到解剖復位，但以後可能面臨再次手術取出硅油；硅油的二期研究受限制，而且幾年以後可能引起並發症。

　　Duke大學硅油研究組成員^﹝18﹞認為治療合並嚴重PVR的網脫時，用硅油作為填塞優于SF₆。他們將患者隨機分為接受硅油治療和視力恢復者高于SF₆組，且並發症少，比較硅油組及C₃F₈，在網膜復位及視力提高方面沒有明顯差別。

　　Lucke等^﹝10﹞總結了1990年以前的文章，指出對于PVR的治療，總的成功率氣體為54.8%，硅油為59.3%。C期PVR治療的平均成功率氣體為75%，硅油為80%。D期者，氣體為42%，硅油為60%。目前對于PVR進展期的治療，由于硅油的成功率高于氣體，所以大部分美國醫生認為用硅油比氣體更好。他還認為用氣體治療的眼球復發性網脫的發生率高于硅油，其原因是用硅油者膜生長平坦，硅油的機械作用也減少了星狀皺褶的形成，因而減輕了對網膜的牽拉。還有一種觀點認為硅油不刺激增殖，根據是巨大裂孔和黃斑裂孔用硅油後增殖的發生率低，組織學上也不支持硅油刺激增生的假設，究竟硅油刺激還是抑制增殖尚無定論。

　　2.3　巨大裂孔

　　Lucke等^﹝10﹞總結了以前玻璃體切割手術後應用氣體，初期網膜復位率為91%，但由于PVR的形成，最終成功率降至50%，他認為只有眼內注射硅油才能達到長期滿意的網膜復位效果，初期復位率為87%，最終成功率為67%。1990年他們研究了用環扎+玻切+硅油的方法治療術前未形成PVR的巨大裂孔，成功率可達93%。

　　2.4　PDR

　　以前的研究表明^﹝10﹞，大多數有並發症的網脫，包括伴牽拉性網脫的PDR，用硅油治療的效果好于未用者。他們還驚奇地發現用硅油治療PDR，虹膜紅變和新生血管性青光眼的發病率相對降低。De juan等(1986年)證實未用硅油的玻切術後無晶體眼的氧分壓降低，應用硅油後恢復正常，還有報告認為硅油有止血作用，作者認為硅油在治療PDR方面為首選。

　　3　長效氣體和硅油的並發症

　　3.1　眼壓升高

　　1991年Chen等^﹝19﹞曾作過非隨機性研究，證實C₃F₈的濃度與術後眼壓呈正相關。1993年Han等^﹝20﹞對用不同濃度(12%和20%)的C₃F₈治療30例非青光眼患者實施玻切和氣液交換的隨機前瞻性研究，得出結論：36～48h平均眼內氣泡的大小與平均眼壓高峰，最終眼壓值之間無明顯關系，即兩種濃度的C₃F₈對眼壓影響差別不大，但20%濃度的填塞時間明顯延長。

　　眼壓升高一般可用藥物治療，數日內使其恢復正常，只有注氣量超過玻璃體容積或眼的代償能力下降時眼壓會急劇升高，致視網膜中央動脈阻塞，需要放氣^{﹝13，14﹞}。

　　硅油前移引起瞳孔阻滯而繼發眼壓升高，為預防可作虹膜週切^﹝21﹞，硅油進入前房還可引起角膜變性，其特征為不可逆的內皮細胞缺失。Madreperla等^﹝22﹞認為硅油同角膜相接觸與術後下方虹膜週切的關閉密切相關，在前6個月虹膜週切關閉的發生率為33%。PDR患者發生虹膜週切關閉的危險明顯高于PVR患者，發生嚴重並發症時應將硅油取出，取出條件為：穩定的網膜復位；無增殖蹟象；有嚴重的硅油植入並發症^﹝23﹞。Moisseiev等^﹝24﹞提出硅油引起高眼壓可能由于復雜的玻璃體視網膜病變過程損傷了房角。他們認為將乳化的硅油取出後並不能控制青光眼，也不能阻止其發展。

　　3.2　白內障

　　Sabates的報告中^﹝11﹞有27%的患者用SF後發生白內障，包括後囊下混濁和核硬化。Lincoff等^﹝4﹞也曾報告C₃F₈致後囊下出現空泡，隨著氣泡的吸收，大部分可恢復正常，正確調整患者術後體位，避免晶體與氣泡大範圍接觸可預防或減輕白內障的發生。

　　呂林等^﹝23﹞報告硅油與晶體接觸後會引起白內障，硅油取出後白內障仍繼續發展，說明只要玻璃體腔內注入硅油，都有發生白內障的可能。

　　3.3　出現新的視網膜裂孔

　　已有報告玻璃體腔內注射氣體後出現新裂孔。氣體的浮力可增加對下方網膜的牽拉力，而造成新的馬蹄孔^﹝10﹞。Dreyer認為^﹝25﹞新的裂孔很小，無晶體眼的裂孔出現在玻璃體基底部。另外，新裂孔出現在氣泡的對側，因該處對玻璃體基底牽拉力最大，新裂孔出現在注氣後的第2天。

　　作者單位:孟 忻　唐少華 北京積水潭醫院(100035)

　　 黎曉新 北京醫科大學人民醫院

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1998-10-15收稿

黃佩剛審稿