全胸段食管切除經食管床頸部吻合食管重建術(附831例報告)

　　中國腫瘤臨床1999年第22卷第3期

楊瑞森　陳久成　張興國　張百江　李道堂　王國範

　　 摘要　目的：為改進食管癌的手術操作技術，降低殘端癌的發生率，提高近期手術治療效果。方法：我院胸外科自1992年1月～1997年5月共完成全胸段食管切除、經食管床頸部吻合食管重建術831例。結果：本組手術死亡率1.8％(15/831)；斷端癌發生率1.4％(12/831)；術後並發症發生率21.8％(181/831)，其中頸部吻合口瘺的發生率6.0％(50/831)。全部病例中184例採用了帶蒂舌骨下肌群肌瓣覆蓋吻合口術，頸部瘺的發生率降至1.1％(2/184)。結論：進一步證明了增加食管癌患者食管切除長度和徹底清除頸、胸、腹各組區域淋巴結的重要性，同時提出了幾項預防頸部瘺的有力措施。

　　 關鍵詞：全胸段食管切除食管床頸部吻合食管重建術

　　自1992年1月～1997年5月，我院共完成全胸段食管切除、經食管床頸部吻合食管重建術831例，分析如下。

　　1　材料與方法

　　1.1　一般資料

　　男712例，女119例。年齡21～78歲，平均50.9歲。其中＜50歲者287例，佔總例數的34.5％。頸段食管癌5例、胸上段75例、胸中段598例、胸下段153例。病變大小0.5cm×0.5cm至15cm×6cm×5cm，按照腫瘤最長徑計算，平均5.7cm。食管鏡檢查病灶累及食管壁右側壁為主者216例，佔26％。

　　1.2　手術方法與TNM分期

　　經電視胸腔鏡食管癌切除、頸部吻合11例；經右胸三切口食管胃頸部吻合65例；經左胸三切口、結腸代食管頸部吻合23例；經左胸、頸2切口食管癌切除18例；食管剝脫術13例；經左胸、頸兩切口食管癌切除、食管胃頸部吻合術701例，佔全部病例的84.4％。831例頸部吻合術中有184例行帶蒂舌骨下肌群肌瓣覆蓋頸部吻合口術，佔總例數的22.1％。按照國際UICC所規定的TNM分期標準，本組原位癌1例；Ⅰ期（T₁N₀M₀）10例；Ⅱa期（T₂N₀M₀61例、T₃N₀M₀369例）430例；Ⅱb期（T₂N₁M₀）15例；Ⅲ期（T₃N₁M₀259例、T₄N₀M₀38例、T₄N₁M₀70例）367例；Ⅳ期（T₃N₁M₁₅例、T₃N₀M₁₁例、T₄N₀M₁₂例）8例。

　　1.3　術後病理報告

　　食管鱗狀細胞癌775例（佔93.3％），腺癌29例（佔3.5％），腺鱗癌11例，未分化癌7例，癌肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，惡性纖維組織細胞瘤1例。其中食管多原發癌23例，食管、胃雙原發癌5例，早期食管癌11例。9例近端切線查見癌，3例遠端切線查見癌。831例術後淋巴結分組標記證實轉移者351例（佔42.2％）。其中頸、胸、腹分組淋巴結轉移率分別為43例（佔總例數的5.2％）、342例（佔總例數的41.2％）、158例（佔總例數的19.0％）。

　　1.4　手術結果和並發症

　　831例手術死亡15例（佔1.8％）。其中死于急性心肺功能衰竭8例、縱隔型吻合口瘺3例，急性肺功衰竭合並喉返神經麻痺、胃殘端瘺、上消化道出血合並尿毒症以及急性肺梗塞死亡各1例。

　　術後出現各種並發症181例（佔21.8％）。其中術後並發各種心血管疾病（包括心律不齊、竇性心動過速、冠狀動脈供血不足、束支傳導阻滯等）55例（佔6.6％）；頸部吻合口瘺50例（6.0％）；喉返神經損傷25例（佔3.0％）；切口感染23例；呼吸道並發症10例（其中急性呼吸道痰梗阻8例，氣管切開5例）；術後大出血、二次進胸止血6例；乳糜瘺3例；頸胃綜合征、急性尿瀦留、肺大皰破裂成自發性氣胸各2例；幽門梗阻、包裹性膿胸、支氣管哮喘各1例。

　　2　討論

　　近30年來，我國學者^[1～3]在研究了食管癌的病理學和淋巴結轉移規律後，提出了增加食管切除長度和徹底清除各組區域淋巴結的觀點，各種全胸段食管切除、食管成形頸部吻合術應運而生。其中包括結腸代食管、胃代食管成形術；經胸骨後、經前胸皮下或經食管床的食管重建術；經右胸三切口、二切口或經左胸二切口等多種術式。本文統計了我院胸外科自1992年1月至1997年5月所完成的全胸段食管切除、經食管床食管重建頸部吻合術831例。手術成功率為98.2％，斷端癌的發生率1.4％(12/831)，取得了較好的近期治療效果。

　　增加食管癌患者的食管切除長度是非常必要的。衛功銓1979～1983年行食管癌切除481例，發生斷端癌67例（佔13.9％），顯然斷端癌的發生與食管切除長度不夠密切相關。本組831例中發現了食管多原發癌23例、食管胃雙原發癌5例，其中11例是在術中遊離中上段食管以及術後解剖標本時發現另一病灶的，如果食管切除的長度不夠，必然導致癌組織殘留或殘端癌陽性。另據冼美生[4]等對120例中晚期食管癌手術標本觀察中發現，癌旁及遠隔上皮的原位癌共40例，即便是早期癌，也有88.4％的患者存在著互不相連的多點起源病灶。上述資料均充分證明了食管癌的多點起源。因此對食管癌患者必須擴大切除範圍，才能減少癌的殘留和降低斷端癌的發生率。本組831例行全胸段食管切除，術後斷端癌的發生率僅為1.4％。

　　食管癌的淋巴結轉移規律是沿著食管的縱軸呈區域、雙向、連續或跳躍式的轉移。能否在手術中徹底的清除食管癌週圍的區域淋巴結與預後有著密切的關系。Kato^[5]等總結了胸段食管癌頸、胸、腹三組淋巴結的轉移率分別為36.7％、59.5％和41.8％。本組831例頸、胸、腹分組淋巴結的轉移率分別為5.2％、41.2％和19％。只有有效的清除區域淋巴結，才能達到根治性切除的目的，提高食管癌外科治療的遠期療效。

　　本組病例均採用經食管床、頸部吻合食管重建術。本術式有以下優點：1)經食管床上提胸胃或結腸，其徑路最短，不必過多的遊離胃或結腸，可有效的保障其遠端的血供。2)較符合人體的正常生理解剖。3)避免了弓上吻合術後胸腔胃對心肺功能的激惹。4)頸部行食管胃吻合，切口表淺、暴露充分、操作方便、吻合滿意，即使發生頸部瘺，絕大多數可在短期內治愈。

　　本術式的特有並發症以及術中應當注意的幾個問題，1)頸胃綜合征，本組發生2例。造成頸胃綜合征的原因：①懸吊胃壁時位置過低；②胃包套過多；③頸部吻合後未及時將頸胃還納，導致頸胃瀦留。治療可從原頸部切口行頸胃縮胃術或切除過多的頸胃。2)頸部吻合後特殊型的吻合口瘺，吻合口瘺可瘺入縱隔或胸腔內，後果嚴重，本組發生3例均死亡。有效的預防方法是：①吻合部位不要位置過低；②吻合後的頸胃應懸吊在週圍組織上，以減輕吻合口的張力，使其勿掉入縱隔或胸腔。3)喉返神經損傷，本組發生25例。容易損傷的部位：①主動脈弓下左喉返神經的起始部，術中應妥善予以保護；②氣管食管旁溝內喉返神經的上行徑路，預防方法是在遊離弓上食管時應緊貼在食管壁週圍進行遊離。4)頸部吻合口瘺依然是本術式的主要並發症。文獻報道，頸部瘺的發生率高于胸內癌，可高達17.5％～22.4％^[6,7]。本組發生率6.0％(50/831)。頸部瘺雖然可在短期內治愈，死亡率低，但是會延長患者的住院時間，還極易造成瘺口愈合後的吻合口狹窄。我們採用了以下措施來預防頸部瘺的發生：①術中避免食管或胃內容物溢出污染創面；②吻合結束後用稀碘伏液浸泡創面1分鐘，鹽水徹底清洗，放置抗菌素；③留置硅膠管負壓吸引，本組831例平均24～48小時可吸出血性液體30～40ml；④應用帶蒂的舌骨下肌群肌瓣覆蓋吻合口的前壁和左側壁，以增加局部血供、減輕吻合口的張力，降低吻合口瘺的發生率。本組831例中184例採用這種方法，發生吻合口瘺2例，發生率為1.1％。本項技術操作簡單、肌瓣成活率高、近期效果良好，而且還有一定的抗食物返流作用。

　　作者單位：楊瑞森　陳久成　張興國　張百江　李道堂　王國範山東省腫瘤防治研究院胸外科

　　（濟南市250117）

　　參考文獻

　　1 顧愷時.對食管癌切除範圍的商榷.中華外科雜志,1966;14(4):233

　　2 衛功銓,邵令方,高鬆人,等.擴大食管中段癌切除範圍120例臨床分析,癌症,1987;6(6):439

　　3 張三申,曾景峰,魏林生,等.食管癌切除適宜長度的探討.中華外科雜志，1994;32(5):281

　　4 冼美生.食管鱗癌癌旁上皮改變及早期癌變形式的研究.中華病理學雜志，1984;13(4):185

　　5 Kato H,Tachimoni Y,Walanabe H,et al.Lymph node metastasis in thoracic esophageal carcinoma.J Surg Oncol,1991;48:106

　　6 趙崇偉,王善政,王化生,等.胸骨後全胃代食管術治療中上段食管癌.中華外科雜志,1987;25(8):458

　　7 河南醫學院主編.食管癌.北京:人民衛生出版社,1983:245