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胸外科手術後呼吸衰竭合並支氣管胸膜瘺患者的治療探討
中國危重病急救醫學2000年第12卷第1期
陳昶 丁嘉安
摘 要：目的：探討胸外科手術後急性呼吸衰竭合並支氣管胸膜瘺患者的臨床治療方法。方法：術後支氣管殘端瘺1例和肺瘺4例患者均並發急性呼吸衰竭，均需應用呼吸機治療。支氣管殘端瘺患者應用呼氣末正壓通氣模式，4例肺瘺患者應用同步間隙指令呼吸模式。結果：應用呼吸機時胸腔引流管均有Ⅱ～Ⅲ度漏氣。殘端瘺患者由于瘺口較大，大部分氣體由殘端瘺口處逸出，引起呼吸機運行不穩定，且動脈血氧飽和度(SaO2)在氧濃度(FiO2)達0.60時仍持續于0.90～0.92。試用氣管內球囊封堵瘺口後使SaO2達0.93～0.95。2例肺瘺自動閉合；另2例亦經胸內注入纖維蛋白原2.0 g後封閉肺瘺口，均未致其他呼吸支持並發症或胸腔感染。結論：瘺口大小決定處理重點，對較大支氣管瘺，應先保證氣道閉合性；術後肺瘺亦有自愈的可能；術後注重營養支持，引流管的局部護理應嚴格無菌操作；合理選擇呼吸機參數。
關鍵詞：肺部疾病 支氣管胸膜瘺 呼吸功能不全 機械通氣
胸外科術後患者常因咳痰不力或誤吸、肺炎等原因造成急性呼吸衰竭(ARF)，需應用呼吸機支持，但手術所致的支氣管胸膜瘺或肺瘺則破壞了呼吸道的閉合性，給呼吸機運行條件帶來不穩定性；另一方面，呼吸機應用過程中氣道內壓力增高，瘺口持續開放而不閉合，胸腔引流管不能及時拔除，亦極大地增加了諸如胸內感染等並發症的可能性，因此臨床處理較為困難。我院胸外科1998年1月～1999年6月治療此類患者5例，現將治療情況報告如下。
1 臨床資料
1998年1月～1999年6月，我院胸外科治療術後呼吸衰竭患者17例中，合並肺或支氣管胸膜瘺(均稱支氣管胸膜瘺，BPF)患者5例，年齡53～78歲，平均65歲，均為男性。
1.1 病因及術式：1例為左上葉肺鱗癌左全肺切除術後2個月，行第2次術後化療後2週發生支氣管殘端瘺，胸腔綠膿桿菌感染，向健肺播散，致ARF，胸腔閉式引流同時應用呼吸機治療；4例為術後肺粗面瘺(2例為右上葉肺癌行右上葉肺切除術後，1例因右上葉肺膿腫、兩側肺氣腫行急診右上葉肺切除術，1例雙側肺氣腫行兩側後外側切口胸下雙側肺減容術，術後第2日均見胸腔引流管有Ⅱ～Ⅲ度漏氣)，4例患者因咳痰無力或術前肺功能差于術後2～4日發生ARF，需應用呼吸機治療。
1.2 ARF的診斷標準為動脈血氧分壓(PaO2)＜8.00 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.67 kPa。
1.3 呼吸參數設定：1例殘端瘺患者因氣道內吸出粉紅色泡沫樣痰液，X線胸片示健肺出現大片斑片狀浸潤影，又伴進行性呼吸窘迫症狀，擬診急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，設定呼吸支持為呼氣末正壓通氣(PEEP)模式，潮氣量580 ml，頻率24次/min，吸入氣氧濃度(FiO2)0.55，吸呼比為1︰1.0～2.0，PEEP0.49 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)。4例肺瘺患者採用同步間隙指令呼吸(SIMV)模式，呼吸參數選定為：潮氣量480～540 ml，呼吸頻率14～18次/min，FiO2 0.30～0.40，吸呼比為1︰1.2～1.8，呼氣末壓力為0，控制氣道壓0～1.96 kPa。應用呼吸機時，胸腔引流管均有Ⅱ～Ⅲ度漏氣。
1.4 病程變化及結果：支氣管殘端瘺患者應用呼吸機初期，由于瘺口較大，大部氣體由殘端瘺口處逸出，引起呼吸機運行不穩定，頻繁低壓報警，且動脈血氧飽和度(SaO2)在FiO2為0.60時仍持續于0.90～0.92。即試用氣管內球囊封堵殘端瘺口，使引流管漏氣減少為Ⅰ～Ⅱ度。仍用PEEP0.49 kPa，此時動脈血SaO2 0.93～0.95。但患者因感染難以得到有效控制，ARDS進展惡化于呼吸機應用4日後死于膿毒症、多器官功能衰竭。
1例肺癌患者于術後7日停止漏氣而拔管，續以呼吸支持17日撤機；另1例肺癌患者于術後1週停用呼吸機，持續漏氣至術後24日瘺口自動閉合；右上葉肺膿腫右上葉肺切除患者分別于術後第12日、13日胸內各注入纖維蛋白原2.0 g，封閉肺瘺口成功後拔除引流管，術後第15日停用呼吸機；接受肺減容術患者術後兩肺復張欠滿意，兩側胸頂留有殘腔，予低負壓(－0.98 kPa)吸引11日，殘腔減少但瘺口未閉，再試用纖維蛋白原2.0 g胸內注入，術後第15日瘺口閉合，拔除引流管，續用呼吸機治療1個月痊愈。
1.5 患者均接受術後中心靜脈置管，靜脈營養支持(總能量146.3～167.2 kJ/kg，糖脂比為6︰4)。
2 討 論
呼吸道瘺的病程變化和治療較為復雜和困難，尤其當合並有ARF需要呼吸機支持時，有關氣道閉合性的矛盾更為突出，成為處理的難點，患者病死率高達81%〔1〕。對于術後支氣管胸膜瘺合並ARF的治療經驗，國內外報道均少見。但該類病例在普通胸外科術後患者中並非罕見，由于涉及到呼吸參數的調整以及支氣管瘺口愈合過程這個矛盾的對立面，二者相互影響又互為因果，臨床醫師對其處理重點、主次、處理方法均感困惑。本組5例患者，為本院胸外科肺部手術後同時合並上述兩類並發症的情況，其臨床處理策略各有不同。
治療方案的選擇上國外學者普遍傾向于將治療重點置于設法改變氣道的閉合性上，如Chaddouk在水封引流管接口處外駁一個簡易的壓力平衡裝置以抵消呼吸時外漏氣壓，達到機械正壓通氣〔2〕；或試用負壓吸引以期促進瘺口閉合等〔3〕。由于多是個案報道，對呼吸支持模式或呼吸參數未作進一步探討，多選用SIMV或間歇正壓通氣(IPPV)〔14〕。
基于對本組5例患者病史的分析，我們認為針對上述的治療矛盾，首先應根據瘺口大小而採取不同的措施。
2.1 瘺口大小決定了處理重點：對于較大的支氣管瘺，應首先保證氣道的閉合性，使呼吸機得以正常運轉。如左側支氣管殘端瘺，應用呼吸機初期由于瘺口大，氣道壓力低，控制通氣大部分從瘺口逸出，使動脈血SaO2在FiO20.60時仍徘徊于0.90～0.92，且呼吸機頻發“洩氣”報警。經用支氣管殘端(瘺口)內封堵法，使大瘺口轉變為小瘺口，而使PEEP得以順利運行，為呼吸衰竭控制後進一步處理瘺口作好準備。另一方面，術後近期發生的肺瘺常為肺切除後肺粗面或鄰肺損傷處小氣道漏氣，即使有Ⅱ～Ⅲ度漏氣，但不致引起呼吸機報警而運行受阻。此類患者處理重點在于呼吸機應用，可按常規設定呼吸參數，但呼氣末壓力不宜設定為正壓，以免使瘺口持續處于開放狀態甚或加劇瘺的程度而影響其閉合。
2.2 術後肺瘺的病程演變：術後肺瘺並非總是致命的並發症，即使在呼吸機支持過程中，瘺口亦有自愈的可能，但其過程較不用呼吸機的患者均有不同程度的延長。本組中2例患者分別在術後7日與24日肺瘺口自愈，另2例亦經幹預于術後2週閉合。我們的經驗是：①術後需注重營養支持，促使機體蛋白合成加速，促進瘺口更快愈合；②加強引流管的局部護理，嚴格無菌操作，慎防胸內感染；③部分患者因呼吸機應用中的氣道持續正壓，使瘺口不能在術後1週內閉合，極大地增加了胸腔內感染的機會，此時可試用胸內注入纖維蛋白原制劑。此法可重復使用2～3次，均能達到預期效果。本組中有2例患者以此法在術後12日成功拔除胸腔引流管，不致引起感染等並發症。
2.3 有關負壓吸引：Pruitt等報道外界幹預性負壓觸發了呼吸機的運行，使患者過度通氣而產生呼吸性堿中毒〔3〕。但外科術後患者在嚴密監測可能的代謝並發症的同時，亦可酌用。本組1例術後為促進餘肺擴張，減少胸內殘腔應用低負壓吸引，並未引起任何代謝並發症。
2.4 呼吸機參數的合理選擇：我們認為在呼吸道瘺合並ARF的患者中，治療的重點仍在于ARF的處理。根據臨床常用的呼吸機配給模式，可選SIMV，優點在于保存自主呼吸，氣道平均壓力較低，對循環影響小等。潮氣量一般根據體重以及手術方式選定為7～9 ml/kg，呼吸次數15～20次/min。呼吸參數的選擇並不以胸腔引流管的漏氣程度為參考，而以動脈血氣分析的結果作為評定指標，使PaO2和PaCO2居于大致正常水平，或PaCO2可以略偏低。
作者簡介：陳 昶(1972-)，男(漢族)，浙江臨海人，碩士，主治醫師。
作者單位：陳昶(上海市肺科醫院胸外科，上海 200433)
丁嘉安(上海市肺科醫院胸外科，上海 200433)
參考文獻：
﹝1﹞Blanch p B,Koens J C Jr,Layon A J .Anew device that allows synchronous intermittent inspiratory chest tube occlusion with any mechanical ventilator Chest,1990,97:1426-1430
﹝2﹞Chaddouk e G.Bronchopleural fistula and mechanical wentilation:a simple technique of management?J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(4 Pt 1):1141-1143
﹝3﹞Pruitt r F,Messick W J,Thomason M H.Respiratory alkalosis caused by assist control mechanical ventilation in a patient with a bronchopleural fistula J Trauma,1996,40(3:481-482.)
﹝4﹞Baidam e M Dady I M Chiswick M L Bronchocutaneous fistula associated with mechanical ventilation Arch Dis Child,1993,69(5 Spec No):525-526
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