癌性食管－氣管瘺的內支架植入療效探討

　　中國腫瘤臨床1999年第26卷第4期

樊銳太　歐陽鬆雲　李國文　韓新巍

　　摘　要　目的：探討癌性食管－氣管瘺的內支架植入效果。方法：自1995年以來，在X線電視導向下，對30例食管－氣管瘺患者植入被膜自膨脹式金屬內支架。結果：30個內支架均一次性植入到位，食管－氣管瘺全部堵塞成功。29例肺部感染得以控制，全部患者均恢復進食，體質改善，其中11例患者生存超過1年。結論：本研究顯示，被膜自膨脹式金屬內支架治療癌性食管－氣管瘺有特效，確為獨立、重要的補救治療手段。

　　關鍵詞：食管－氣管瘺　介入放射學　內支架

　　聯合國衛生組織調查結果顯示，中國食管癌的發病率和死亡率均居世界首位^[1]。尤為中晚期食管癌，因諸多因素致使絕大部分患者失去了手術時機，綜合手段的聯合應用，增加了患者的生存機會，同時也使出現並發症的機率增高，食管－氣管瘺即為食管癌致死的重要原因之一，內外科療效較差。作者探討在X線電視引導下，被膜自膨脹式金屬內支架治療食管－氣管瘺的臨床價值，旨在尋求新的有效治療方法，現報告如下。

　　1　材料與方法

　　1.1　病例選擇

　　30例為我院1995～1997年門診及住院患者，均為進展期食管癌合並食管－氣管瘺。年齡32～77歲；男性22例，女性8例。其中瘺發生于放射治療後20例，放射治療中5例，動脈插管灌注化療後2例，自然病程中3例。全部病例均經食管造影確診為食管－氣管瘺，瘺口大小在5mm×6mm～15mm×20mm之間。其中發生于頸段及胸上段11例，胸中段19例。在胸中段的19例中，有6例為食管－左主支氣管瘺，其餘均為食管－氣管瘺。病變食管僵硬狹窄，長度5～11cm，7例嚴重狹窄如線狀。全部患者均有不同程度的肺部感染，體質消耗嚴重，因嗆咳劇烈患者已禁食水3～115天，並行抗炎、對症、支持治療等保守措施均未能奏效。

　　1.2　材料選用內支架的長度依據于食管病變長度，至少應長于病變上下端各2cm，以便使兩端膨大段固定于正常食管壁上。30例患者共使用30個內支架，長度範圍8～14cm，國產24個，美國Cook公司產6個。內支架體部呈圓柱狀，直徑18mm，兩端各有一如喇叭口狀的膨大段，直徑22mm。內支架內外被覆高分子醫用聚酯膜。

　　1.3　方法在X線電視監視下，患者側臥于檢查床上，將導絲插入導管口腔送入食管病變區域^[2]。注入2～4ml泛影葡胺行食管造影，確定病變上、下界及瘺口位置，建立示蹤圖或以椎體等骨質結構標記病變。沿導管送入導絲直至胃腔並保留導絲。將24F的內支架外鞘管和食管擴張器沿導絲送入食管並通過病變，固定外鞘管拔除導絲和擴張器，調整並固定外鞘管遠端于病變下方以下2cm。以內支架推送器沿外鞘管將內支架送至鞘口，透視定位準確無誤後，固定推送器，退出外鞘管，內支架即被留置于病變食管處。

　　2　結果

　　2.1　本組植入結果本組病例均一次性成功植入被膜自膨脹式金屬內支架。即刻口服泛影葡胺食管造影，造影劑未向食管外溢出，瘺口被完全遮蓋。內支架體部位于病變段，膨大端位于病變鄰接處的正常食管。

　　2.2　經抗炎、對症、支持治療，30例患者的轉歸（附表）

附表　內支架植入前、後臨床表現及檢查對比　　(例)

　　內支架植入後經1年隨訪，30例患者中有11例生存超過1年。其中，18例患者內支架植入後完成了放射治療，DT50～65Gy/5～7週，8例患者存活滿1年；4例患者用DF方案化療一療程以上，2例存活滿1年；治療中斷患者5例，僅1例存活滿1年；自然病程的3例患者均于1年內死亡。

　　在死亡的19例患者中，1例因頑固性肺部感染，于植入內支架3週後死亡；3例死于大咯血，1例死于心髒疾患，其餘14例均因食管癌局部和（或）遠處轉移因素而致死。

　　2.3　副作用本組30例患者內支架植入後1～7天均有不同程度的胸背部疼痛及異物感，一般可耐受或對症處理後緩解。有4例患者因用球囊擴張而出現持續3週較劇烈的胸背疼，需使用杜冷丁或解痙藥物後方能緩解。

　　3　討論

　　晚期食管癌使60％的患者失去了外科手術機會^[3]，癌組織侵犯食管和氣管後，壞死可形成瘺；放化療控制腫瘤組織的同時，正常組織受損或來不及修復時也可形成瘺。長期以來，臨床上對食管瘺除了進行胃造瘺或內科禁食水、對症、姑息治療外，無其它更好的治療方法。事實上失去手術時機或不願手術的中晚期患者，在採取放化療等手段後出現食管－氣管瘺，多數不願再接受胃造瘺等創傷性補救手段，有部分患者甚至放棄了治療。

　　自韓國醫生Song等首先報告了被覆金屬內支架對食管癌進行姑息治療後^[4]，近年來國內外均有各種食管支架應用于臨床的報道^[5～7]。食管內植入被膜自膨脹式金屬內支架，採用物理方法遮蓋瘺口，同時解除了合並的食管狹窄，迅即恢復了進食，並可有效控制肺部感染，改善患者體質。本組病例內支架植入後均恢復了進食，且1週後食管造影顯示有23例擴張良好，隨著抗癌等治療手段的進行，1個月後復查，除1例死于頑固性肺部感染外，餘29例患者肺部感染均得以控制，胸片復查示兩肺正常。有27例能進半流或普食。內支架植入後，放療中的5例患者均順利完成了治療，並另有13例患者再次或初次接受了放療，1年隨訪結果，全組有11例（36.6％）生存期超過1年。

　　內支架植入技術應注意以下幾點：1)導絲能否通過狹窄或閉塞段是留置術能否成功的關鍵，準確無誤的定位是成功與否的前提。2)一旦內支架植入不到位，只有通過手術方能取出。3)食管－氣管瘺患者幾乎均合並肺部感染且多數體質較差，故應嚴格施行無菌操作，以免加劇或誘發嚴重感染，危及患者生命。

　　被膜自膨脹式金屬內支架的應用，雖為癌性食管瘺的治療補救及輔助手段，但其所發揮的作用卻有積極的意義，為抗炎、對症支持治療贏得了時間，使患者體質得以改善恢復，為放化療等抗癌手段創造了新的時機，延長了患者的生存期，並可改善生存質量。更重要的是該項技術的應用，使一部分放棄治療的食管瘺患者重新樹立了信心投入治療。同時也為從事放化療的醫生提供了新的有效的補救手段。

　　作者單位：樊銳太　李國文　河南醫科大學第一附屬醫院放療科（鄭州市450052）

　　歐陽鬆雲　呼吸內科

　　韓新巍　放射科

　　參考文獻

　　1　Whelan SL.Patterns of cancer in five continents.IARC Sci publ,1990;1:102

　　2　韓新巍,李天曉,王瑞林,等.癌性食管－氣管瘺的被膜自膨脹式金屬內支架植入治療.中華放射學雜志,1997;31:741

　　3　Valbuena J.Endoscopic palliative treatment of esophageal and cardial cancer:a new antireflux prosthesis:a study of 40 cases.Cancer,1984;53:993

　　4　Song HY,Choik C,Cho BH,et al.Esophagogastric neoplasms:palliation with a modified gianturco stent.Radiology,1991;180:349

　　5　Domschke W,Foerster EC,Matek W,et al.Self－ explanding mesh stent for esophageal cancer stenosis. Endoscopy,1990;22:134

　　6　董宗俊,薛祥祿,許慶生.鎳鈦合金食管支撐物的初步臨床應用.華外科雜志,1993;31:264

　　7　楊仁傑,張宏志,黃井俊,等.被覆支架成形術在食管癌姑息治療中的用.中華放射學雜志,1995;29:461