嬰兒腸套疊伴腸壞死的臨床X線表現（附231例分析）

　　中華放射學雜志1999年第2期

劉立煒　羅源利

　　摘要　目的：提高對腸套疊伴壞死的臨床X線表現的認識。方法：搜集近20年經氣壓灌腸證實腸套疊的患兒8 519例，其中231例經手術證實伴有腸壞死。回顧分析腸套疊伴腸壞死的主要臨床X線表現及手術所見。結果：腸套疊伴腸壞死重要的臨床X線表現是：（1）血便出現早、次數多、量多；（2）套疊頭大、多呈分葉狀，加壓後動度差；（3）套鞘鬆弛；（4）年齡小于4個月。出現上述表現者腸壞死的可能性更大。結論：通過臨床及X線透視下氣壓灌腸檢查可明確腸套疊是否伴腸壞死，從而正確選擇治療方法。

　　關鍵詞：腸套疊　壞死　充氣造影術

　　腸套疊是嬰兒最常見的急腹症之一，我國普遍採用以氣壓整復為主的非手術療法，整復率達到90.0％～95.6%^﹝1-3﹞。然而如何判定有無氣壓灌腸的禁忌證(主要是腸壞死)，仍然是一個難題。盲目放棄或盲目加壓灌腸，均達不到理想的效果。為此，筆者對231例腸套疊伴腸壞死的病例進行了回顧性分析，報告如下。

　　材料與方法

　　搜集本院 1975年3月至 1995年12月，經放射科用自制雙球囊型穩壓整復器進行空氣(1 688例)和氧氣(6 831例)灌腸的腸套疊患兒8 519例，整復7 944例(93.2%),未整復575例(6.8%)。其中經手術證實伴腸壞死需要腸切除的 231例，佔未整復病例的40.2%，佔同期腸套疊的2.7%。伴腸壞死的病例中，男 136例，女75例。年齡在4個月以下109例，4～8個月95例，8～12個月19例，1歲以上8例，最小24天，最大1歲3個月。為了使有關材料盡可能完整準確，對我科原來或新來的醫師，分別反復講解事先制訂的登記表中的內容，要求灌腸後及時準確登記。資料不完整或未經放射科檢查的腸壞死病例未搜集在本組範圍。我們回顧性分析了臨床X線資料及手術所見，並將結果與無壞死組病例進行了對照分析。

　　臨床、X線表現及手術所見分析

　　一、臨床表現與腸壞死的關系

　　絕大多數腸套疊患兒具有陣發性哭鬧、嘔吐、血便和腹部包塊，近半數患兒有腹脹。伴腸壞死病例與發病時間、血便和腹脹的關系較密切，詳見表1。特別是與血便的關系更為密切,血便出現早、次數多、量大，往往是套疊頭大、套疊緊、引起腸壞死的敏感而又客觀的臨床表現（圖1）。

　　二、X線表現與腸壞死的關系

　　在X線透視下氣壓灌腸所見的主要X線表現包括套疊深度，套疊頭形態及大小，加壓後套疊頭的動度，套鞘是否鬆弛等，詳見表2。結果表明，套疊頭大、分葉狀（圖2）及套鞘鬆弛者（圖3），在確定有無腸壞死中有重要意義。

　　圖1　4個月大男孩，陣發性哭鬧，頻繁嘔吐8小時，便血5、6次且量多，空氣灌腸證實腸套疊，套至橫結腸，套疊頭大，呈分葉狀，用120 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）氣壓灌注，整復至回盲部無進展，手術證實為回-回-結型腸套疊，套入部有壞死

　　圖2　3個月大男孩，發病43小時，套至乙狀結腸，套疊頭巨大，明顯分葉狀，用75 mmHg氧壓灌注，套疊頭不動。手術證實回-回-結型腸套疊，內外套鞘均有壞死，並有粘連

　　圖3　陣發性哭鬧，嘔吐14小時，伴大量血便，套疊頭巨大，套鞘鬆弛，套入部大部分顯露，呈卷曲狀，只作診斷性灌腸。手術證實套入部壞死

表1　兩組3種主要臨床表現構成比比較

表2　兩組4種主要X線表現構成比比較

　　三、手術所見

　　手術發現壞死腸段一般呈紫色或黑色，局部血管搏動消失，腸蠕動消失，經熱敷和腸系膜封閉術後上述變化無明顯改善，需要腸切除處理。壞死部位包括套入部壞死114例(49.4%), 內外鞘均有壞死110例(47.6%)，外鞘壞死7例(3.0%)。腸壞死伴腸穿孔47例。腸壞死病例中單純型腸套疊只有54例(23.4%)，復雜型腸套疊達177例(76.6%)。另外，術中發現器質性病變35例(4個月以下佔26例)，其中美克爾憩室21例，回腸腫物10例，回腸末端集合淋巴濾泡增殖4例。

　　討論

　　越來越多的病例證明，不能以發病時間的長短、有無腹脹、全身狀況優劣中的一項為判斷腸套疊有無伴發腸壞死的依據。腸壞死的早期，壞死多局限在套入部，腸道積液不多，毒素吸收不明顯，全身症狀可無明顯改變^﹝4﹞。只憑臨床表現較難確定是否伴有腸壞死。除腸穿孔、腹膜炎外，一般應經氣壓灌腸後綜合分析，才能較準確地判斷有無腸壞死的存在。

　　過去國內往往把發病時間在48小時以內，無明顯中毒症狀作為非手術療法的適應證。本組病例出現腸壞死較早，48小時內伴發腸壞死的達 160例 (69.3%)，24小時內壞死的也有19例，最早1例為10小時。該例為4個月的男孩，8小時前玩耍如常，突然陣發性哭鬧、頻繁嘔吐，2小時後排血便5、6次，曾行空氣灌腸證實腸套疊，套至橫結腸，用120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)氣壓灌腸，復位至回盲部後無進展。2小時後手術治療，證實為回-回-結型腸套疊，套入部腸壞死。我們感到腸壞死早期患兒情況一般尚好，容易忽略，應引起注意。另一方面，不少病例發病時間超過72小時卻無腸壞死。我科統計發病時間超過72小時的133例中109例(82.0％)無腸壞死，並且，絕大部分可以氣壓灌腸整復，與上海市兒童醫院報告病程超過60小時者，氣壓整復率達82.4%^﹝5﹞相近。這些病例往往臨床症狀較輕，血便較少，一般情況好。因此我們認為，發病時間的長短在評估有無腸壞死時是一個重要因素，但是，就其一項來說，只有參考價值，沒有決定意義。

　　本組腸壞死的臨床和X線表現有如下特點：

　　1.發病年齡較小：本院8 519例腸套疊患兒中4個月以下的為2 367例(27.8%)，在腸壞死組中4個月以下高達 109例，佔腸壞死的47.2%，表明年齡越小，越易伴發腸壞死。究其原因，除原有器質性病變較多外，有人認為回盲部的系膜固定不完善，回盲部遊動較大，較易引起復雜型腸套疊。較大的兒童腸套疊發病較緩慢，因為腸腔比較寬闊，梗阻為不完全性，所以腸壞死較遲^﹝3﹞。

　　2.血便出現較早、頻繁、量多：本組血便多或較多的達201例（87.0%），血便常常在發病後2～3小時出現，甚至更早出現，往往較頻繁，每1～2小時或2～3小時1次。其顏色常為淡紅甚至鮮紅，而不是暗紅，這可能與套疊緊、血便多、在腸內停留時間短有關。在評估血便時應把家長的敘述與檢查所見結合起來，血便多的患兒，常常在肛檢或插入Folye管時亦有多量血便排出。

　　3.套疊頭大，多數呈分葉狀，加壓後移動度差：32例X線片測量，套疊頭直徑在3.2 cm以上，最大直徑達4 cm，我們感到套疊頭直徑超過3 cm可視為套疊頭大。主要原因是復雜型套疊，套入的腸管、腸系膜等內容物多，套入部腸管本身充血水腫嚴重，從而腸腔阻塞，血循環障礙也較為嚴重，套入部分較快發生壞死。本組病例經手術證實為復雜套疊(包括回-盲-結，回-回-結，回-回-盲-結型）177例（76.6%），明顯高于同期腸套疊復雜型佔9.9%的比例,也高于國內報道的10%～15%^﹝3,6﹞。由于套疊頭大、套疊緊，加壓80～120 mm Hg灌腸時動度也差，即難以退縮。有的加壓後開始移動，灌至肝曲或回盲部後卻難動，20例則一開始就難動、不動。手術表明，不動病例多數存在套疊腸管粘連。

　　4.套鞘鬆弛：典型表現是加壓後遠段結腸明顯擴張，氣體容易進入內外套之間，使套入部大部分顯示，多數呈卷曲狀或長柱狀。本組有記錄套鞘鬆弛的37例(16.0%)均有腸壞死。筆者認為此征象雖然不多見，但它是伴腸壞死的特征性表現，應高度重視，遇此征象應立即放棄氣壓整復。

　　本組套鞘壞死並穿孔20例。灌腸中出現氣腹的16例，15例套鞘穿孔；其中套鞘原有壞死，加壓後引起穿孔的10例，使用壓力均在90 mm Hg以下，有4例在60 mm Hg以下，手術證實10例均為缺血性壞死。套鞘壞死一般為缺血性壞死，與套入部充血性壞死不同，出現壞死時間較遲，一般發生在36小時以後，壞死範圍亦較小，但它的耐壓性卻小得多。文獻報道這種缺血性壞死使用30 mm Hg壓力就可引起腸穿孔^﹝7﹞，這是難以預防的。另5例套入部有壞死而套鞘未見壞死，只見穿孔。除1例腸壁肌層缺損引起穿孔外，餘4例穿孔可能與壓力(90～120 mm Hg)使用不當有關。因此凡未排除腸壞死的病例，不應盲目加壓整復，否則將帶來不良後果。

　　作者單位：510120 廣州市兒童醫院放射科

　　參考文獻

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