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胰性腦病
中華肝膽外科雜志
CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY
1999年第5卷第2期Volume5No.2 1999
李子禹綜述 胡義利 趙宜仁審校
關鍵詞：胰性腦病(PE) 胰腺炎
胰性腦病(Pancreatic Encephalopathy, PE)首先于1923年由Lowell提出，即急性胰腺炎病人出現的精神狀態異常。此後，Istvan于1929年報道1例、Rotherich等于1994年報道8例急性胰腺炎病人出現的精神狀態異常。後者將發生于胰腺炎的定向力障礙、意識模糊、激動伴妄想及幻覺等症狀稱為胰性腦病〔1，2〕。
我國近10年來部分醫院共報道PE 76例，72例為重症胰腺炎病人，全部符合胰腺炎輕、重型的Ranson標準。其中男36例，女40例，男︰女為0.9︰1。共死亡41例，佔54%。5例輕型胰腺炎並PE病人經保守治療後僅死亡1例，而重症胰腺炎並PE者，死亡率為57%(41/72)。76例病人的年齡為17～73歲，平均45歲〔3～6〕。
臨床特點PE是胰腺炎較常見的並發症之一，其發生與胰腺炎的臨床類型有關，壞死性胰腺炎PE的發生率為水腫性胰腺炎的7倍。主要表現精神障礙和神經示位體征，發生率為10%～20%，死亡率較高，預後較差。此次歸結的76名PE病人中有72例為壞死性胰腺炎。PE的症狀多發生在胰腺炎病程的2～9天，早者有在當天發生(4例)，晚者發生于10～20天。病人的症狀維持時間1～16天，多數為1～6天。行手術治療的病人中有7例在手術後10天發生PE，其中1例PE出現于術後60天。在76例病人中，有17例是在手術後出現PE症狀，死亡10例，死亡率為60%；這說明對重症胰腺炎病人行手術治療在一定程度上可延緩PE的發病時間，但對其死亡率無甚改善。所以手術病人術後的治療亦是至關重要的。
PE的常見症狀為反應遲鈍、定向力障礙、煩燥不安、意識模糊、譫妄、昏迷、抑鬱、恐懼、妄想、幻覺、一過性精神錯亂、語言障礙、抽搐、共濟失調、震顫、癲癇樣發作與局灶性神經損害。神經系統檢查發現有腦膜刺激症、顱內壓增高以及腦脊髓病症侯群、如四肢強直、肌肉疼痛、反射亢進或消失等。
在76例病人的報道中，對PE的主要表現描述的側重面不盡一致，作者遂選其共同部分，即具有可比性的分別歸類，總結如下：煩躁不安者佔72%(48/67)〔3～6，8～13，15〕；意識模糊、反應遲鈍者佔69%(42/61)〔3～6，8～13，15〕；有譫妄、妄想、恐懼、幻覺者佔63%(24/38)〔3～6，10～13，15〕；語言障礙者佔61%(27/44)〔3，4，6，10～12，15〕；有腦膜刺激症、抽搐、震顫及腦脊髓病症侯群者佔52%(33/63)〔3～9，10，11，13，15〕；昏迷者佔48%(30/65)〔3～6，8～11，13〕；出現昏迷的病人提示預後較差，大多死亡。PE病人大多死于MSOF(15例)，另外，ARDS、呼吸衰竭、中毒性腦病、腎功能衰竭等也都是常見的死亡原因。並且，重症胰腺炎病人常伴有ARDS、肝、腎功能不全及衰竭、心力衰竭等，在此基礎上再出現PE，更增加病人死亡的危險性。
實驗室及其它檢查：在這76例病人中的白細胞、血澱粉酶及尿澱粉酶等檢查結果總結如下：WBC12.7～33.9×109/L，平均值為18.19×109/L；N：0.8～0.95，平均值：0.89；而死亡病人的WBC平勻值為19.8×109/L，N：0.90；提示PE病人的預後與胰腺炎的感染程度有一定相關性〔4，7，8，10，12～14〕。血澱粉酶為480～1000U，平均值602U；而死亡病人平均值為690U；尿澱粉酶為256～8420U，平均值2420U，而死亡病人平均值為3213U，這提示PE病人的預後與胰腺炎的發病程度有關。PE病人腦電圖變化為非特異性，主要為廣泛性慢波，愈後腦電圖恢復正常。CT及MRI頭部檢查可能有改變，尤其是後者多數可見腦室週圍及基底節區水腫，小灶出血以及脫髓鞘等改變，這些亦非特異性改變。腦脊液檢查可見少量淋巴細胞，蛋白正常或輕度升高，糖及氯化物正常〔1，7，9〕。
病理：對PE病人屍解的研究表明，腦組織病理檢查均發現有脂溶性脫髓鞘化(Lipolytic Demyelination)現象存在，多發性小動脈及毛細血管壞死，出血，血管週圍水腫，反應性膠質細胞增生，靜脈瘀血〔16〕。有1例屍檢病理診斷為腦實質點狀出血，延髓及脊髓脫髓鞘及神經細胞腫脹〔8〕。
發病機制：近年來國內外對PE的報道日見增多，雖其發病機制不完全清楚，但多數作者認為PE系由于大量胰酶，包括酶蛋白酶、糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶A、血管舒緩素、激肽等逃逸入血液循環中，引起腦血管病變，靜脈瘀血，繼之發生小出血灶與腦軟化皂及神經細胞中毒、水腫、代謝障礙，從而出現形式多樣的精神神經症狀〔16〕。動物實驗證明，胰酶能夠作用于中樞神經系統，使其出現脫髓鞘病變；同時還在重症胰腺炎死亡病人的腦組織內發現類似病灶，所以，胰酶在PE的發生中起一定作用。而其中的磷脂酶A(phospholipase A)，特別是磷脂酶A2最為重要：磷脂酶A系統被激活，可造成多髒器功能不全及衰竭，它可使腦磷脂和卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，而後者具有較強毒性，能破壞細胞膜的磷脂層，影響細胞的通透性，並可破壞血腦屏障進入腦循環。它具有強烈的嗜神經性，直接作用于腦細胞的磷脂層，使腦組織產生水腫、出血、局灶性壞死和神經細胞的脫髓鞘改變，而且還能破壞組織細胞器，使線粒體崩解，細胞核與細胞漿發生結構改變，並可破壞乙酰膽堿囊泡，抑制乙酰膽堿的釋入，從而影響神經-肌肉的傳導，並能水解肺泡表面活性物質，對各主要髒器功能產生損害〔11〕。
診斷與鑑別診斷：PE的預後與輕、重型胰腺炎的早期判斷有很大關系，臨床上早期鑑別，較為常用的有Ranson標準和Bank標準，Ranson根據入院48小時內11項指標判斷，依賴實驗室檢查，一般常因條件所限難以採用。Bank則根據病人胰外重要髒器受累情況判斷，較為實用。目前對PE的診斷尚無一定標準，根據臨床表現：有急性或慢性復發性胰腺炎病史，近日出現腹部體征及症狀伴有典型精神神經紊亂者，應首先考慮此病；合並PE者症狀多出現在胰腺炎發病後2～9天，或慢性復發性胰腺炎的惡化期，有的發生于手術10天後。症狀持續多數為1～6天，血、尿澱粉酶多高于正常水平，部分病人血糖高。CT、B超能顯示胰腺本身疾病，對診斷PE有啟示，而腦電圖、頭部CT、MRI檢查雖多可顯示異常，但無特異性，腦脊液化驗等對診斷起輔助作用。由于PE尚無明確的診斷標準，為此需與腫瘤腦轉移、腸梗阻、中毒性腦病、精神病、糖尿病昏迷等相鑑別。另外，在胰腺炎病程中，由于低蛋白血症、低氧血症、低鈣及其它電解質紊亂、感染中毒、低血容量性休克，以及胰腺壞死、腹腔內消化、手術創傷、大量肌紅蛋白、肌酸、肌酐等毒性物質吸收，均可使腦細胞供血及營養障礙，使神經細胞受損。而胰腺壞死，胰島細胞功能障礙、胰島素生成減少、血糖升高、滲透性利尿，以及腹膜後腹腔廣泛滲出，血容量減少可致腎功能不全，尿糖排除逐漸減少，使血糖濃度進行性升高，出現嚴重高滲狀態亦可引起神經錯亂，以致最後昏迷。而PE的發病機理至今還不甚明確，它與前述其它原因所致腦病是否有一定相關性，或這些原因中是否有一些即為PE的致病因素之一，尚無法得知。
治療：PE的預後取決于胰腺炎的嚴重程度與預後。而目前對于胰腺炎的治療有手術和非手術治療兩大趨向。多數作者認為非手術治療具有一定優勢。此76例病人行手術治療者57例，死亡39例，死亡率69%；而非手術治療19例，其中重症胰腺炎14例，共死亡2例，死亡率11%，明顯低于行手術治療者。當然，對于膽源性胰腺炎適時行手術治療是必要的。
非手術治療的關鍵在于抗胰酶，近年來由于出現了善得定、施他寧等人工合成的生長抑素類藥物，使胰腺炎療效有了顯著改善；另外，磷脂酶A抑制劑如加貝酯等的應用，對于消除PE的病因，縮短病程，緩解精神症狀也起一定作用。總之，對于胰腺炎病人，及時行抗炎藥物、營養支持、胃腸減壓、抗酸、抗胰酶等措施治療，在預防PE等並發症的發生上有著積極的作用。而對于已出現PE者，在上述治療基礎上，還需應用脫水劑如甘露醇，高滲糖，地塞米鬆，白蛋白等藥物以降低顱內壓。另外，在監測血清胰島素水平下，對于低于正常水平的病人可用小劑量胰島素治療，既可補償胰島細胞大量破壞所致的胰島素分泌減少，又可促進葡萄糖向腦細胞內轉運，加強腦細胞對葡萄糖的利用，以降低高血糖所致的血液高滲狀態。當然，用藥期間應動態觀測血糖濃度變化，避免高血糖及低血糖加重精神症狀。
對于精神症狀嚴重的應對症處理。如對躁動和伴躁狂性精神症狀者可給安定或亞冬眠，必要時可應用氯丙嗪、普魯卡因、膠性葡萄糖混合液靜脈注射及投用精神病藥物等，可消除症狀，使病人得到充分休息。
另外，在PE的治療中，適當應用鎂制劑和一些疏肝理氣，通裡清熱的中藥方劑，亦可收到較好的效果。
此76例報道中有病因描述的23例，膽源性胰腺炎並PE的佔57%(13/23)〔4，5，7，13〕，這與我國膽源性胰腺炎病人較多有關。對于膽源性胰腺炎病人，若保守治療能夠緩解病情，在病情緩解期再行手術根除原發病為理想，手術後出現PE等並發症的機會要小得多。而對病情危重，出現ARDS、PE、或肝、腎等功能不全及衰竭病人，及時行手術或腹腔灌洗術以緩解病情也是可行的，但術後仍需加強抗胰酶、對症以及營養支持等治療。手術的方法不盡一致，但目的都在于控制炎症、解除梗阻、建立通暢引流、清除局部壞死胰腺組織，術後可行腹腔灌洗，對于衝除腹腔內感染性滲液及胰酶有著較好的效果。
結語：總之，PE為重症胰腺炎的嚴重並發症，死亡率很高。早期診斷，早期綜合治療是取得較好預後的關鍵。而復制出滿意的動物模型，弄清其病因和病理機制，應是我們以後努力的方向，對PE的診斷與治療，將具有重要的臨床意義。
作者單位：266011 青島市立醫院肝膽外科
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(收稿：1997-12-01 修回：1998-01-12)
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