兒童脛骨棘骨折

　　中國骨傷2000年第13卷第1期

　　胡守健　馬樹杭　鞠成朝　劉文玲

　　關鍵詞：兒童　脛骨棘骨折　　兒童脛骨棘骨折是較少見的損傷，因它屬于關節內骨折，如果不給于正確處理，易造成關節功能障礙。我科自1987年5月至1995年10月，共收治了27例，現將資料完整的21例總結如下。

　　1　臨床資料

　　本組21例中男14例，女7例；年齡13歲6個月～8歲4個月；左側12例，右側9例；新鮮骨折18例，陳舊性骨折骨不連1例（6個月），陳舊性骨折畸形愈合2例（分別為5個月，11個月）；本組21例中保守治療14例，手術治療7例。手術組中伴有半月板前角損傷2例，均給于修補。隨診時間最長9年2個月，最短4個月，平均4年5個月。

　　2　治療方法

　　2．1　治療原則　首先根據患者的X線表現，以Meyer′s和Mckeever的方法進行分型^﹝1﹞。對Ⅰ、Ⅱ型和膝關節能完全伸直的Ⅲ型患者採取保守治療，對膝關節不能完全伸直和骨折塊有翻轉移位的Ⅲ型患者採取手術治療。

　　2．2　治療方法　保守治療組：伸膝位長腿石膏夾固定6週，拆除石膏夾後扶拐不負重練習活動4週，膝關節屈伸活動接近正常時開始負重。手術治療組：硬膜外麻醉下取膝關節前內側切口，切開關節囊衝洗積血和血凝塊後進行骨折復位，然後用鋼絲固定。術後長腿石膏夾固定于膝關節屈曲15°～20°位6週，拆除石膏夾後練習關節活動，扶拐不負重活動4週，術後3～4個月拔除鋼絲。

　　3　治療結果

　　本組21例患者經X線證實均骨性愈合，膝關節活動範圍正常。非手術組有2例。手術組有1例患者在較大量運動後膝關節有輕度不適感，經休息後症狀可消失。手術組有1例Ⅲ型患者膝關節輕度不穩。

　　4　討論

　　4.1　受傷機制　兒童脛骨棘骨折是由前十字韌帶過度牽拉而造成的，多見于摔倒、車禍等場合，其機制主要表現于下列兩種情況：（1）當膝關節屈曲位跌倒時，小腿強烈外展、外旋，使前十字韌帶嚴重牽拉而致脛骨棘撕脫骨折；（2）當膝關節處于屈曲位，股骨下端受到直接撞擊而致脛骨棘撕脫骨折。

　　4.2　診斷和分型　本病診斷多無困難，根據關節內血腫、關節活動受限及不能負重等臨床症狀和膝關節正、側位X線片多可明確診斷。掌握對本病的分型非常重要，因為它與治療密切相關，目前臨床上多採用Meyer′s和Mckeever的方法分型^﹝1﹞。即根據撕脫骨塊移位程度分為三型。第Ⅰ型：撕脫骨塊從脛骨近端骨化中心的殘餘部位輕微移位；第Ⅱ型：撕脫骨塊前1／3～1／2有移位，在側位X線片上呈鳥嘴形撕脫骨折；第Ⅲ型：撕脫骨塊與脛骨近端殘餘的骨化中心完全分離，骨與骨不相連。

　　4.3　治療方法的選擇　多數學者證實對第Ⅰ、Ⅱ型脛骨棘骨折採取石膏託外固定效果良好，而且無明顯後遺症^{﹝1、2、3﹞}。關于膝關節固定的位置，目前有兩種看法，一種主張應固定于屈膝20°位，因為此時前十字韌帶完全鬆弛，一種主張膝關節固定于伸直位，他們認為當膝關節伸直時髕下脂肪墊能推擠骨折塊使其復位^﹝3﹞。這兩種方法最後效果均屬優良。我們主張採用伸直位固定的目的，不是為了使骨折復位，而是為了避免在固定過程中因骨折塊繼續移位而影響膝關節的伸直功能，因為我們在手術組病例中發現，膝關節伸直功能障礙是由于骨折塊移位于脛骨平台與股骨髁之間而造成的。正是由于上述原因，我們將膝關節能完全伸直的Ⅲ型患者採用保守治療，膝關節不能完全伸直的患者採用手術治療。本組病例中有2例是陳舊骨折畸形愈合的患者，病程分別為5個月和11個月，他們是因為膝關節不能完全伸直而就診的（分別為10°和15°），根據原始X線片分裂、分別為Ⅱ型和Ⅲ型，經理療、中藥燙洗治療無效後，我們採用手術治療。手術中用骨刀將脛骨棘連同部分鬆質骨鑿下，再去掉脛骨近端部分鬆質骨，然後復位，鋼絲內固定。這兩例患者膝關節功能均恢復正常。這兩個病例使我們認識到膝關節能否完全伸直是決定保守治療和手術治療的關鍵。但骨折有翻轉移位時除外，只要骨折塊有翻轉移位，就應採取手術治療，因骨折塊發生翻轉移位易造成骨不連接，本組一例骨不連接即是此種情況。

　　4.4　手術中注意事項　（1）注意有無半月板損傷。前十字韌帶在脛骨的附麗是位于脛骨棘前、內、外側的廣泛區域，包括內外側半月板的前角。在術中如發現內或外側半月板前角有損傷，則應在骨折復位後加以修補或切除；（2）切除細小骨塊。脛骨棘與股骨髁間窩相對應，不參與負重，因此，當骨折是粉碎性時，只固定主要骨折塊即可，小骨折塊可切除，這樣可避免以後形成關節內遊離體，而且對膝關節功能不會造成損傷。

　　胡守健（文登市整骨醫院，山東　文登　264400)

　　馬樹杭（文登市整骨醫院，山東　文登　264400)

　　鞠成朝（文登市整骨醫院，山東　文登　264400)

　　劉文玲（文登市整骨醫院，山東　文登　264400）

　　參考文獻

　　﹝1﹞Meyer MH．Mckeever FM．Fracture of the intercondyar eninence of the tiia．J Bone Joint S