|
非急性腎衰為主症的連續性腎髒替代療法臨床應用
中國急救醫學
CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE
1999年第19卷第11期Vol.19No.11 1999
作者單位：徐 虹 (綜述) 葉朝陽 (審校) 第二軍醫大學附屬長征醫院腎內科，上海 200003
徐虹綜述 葉朝陽審校
關鍵詞：連續性腎髒替代療法(CRRT)
1 概述
連續性腎髒替代療法(CRRT)是在間歇性透析(IHD)的基礎上發展起來的，因其顯示出比IHD明顯的優越性，而被廣泛應用于治療急性腎功能衰竭及其並發症的危重患者。所謂CRRT是指所有緩慢、連續清除水和溶質的治療方式。過去的十多年中，透析技術不斷發展，相繼出現了包括動靜脈緩慢連續超濾(AVSCUF)、連續性動靜脈血液濾過(CAVH)、連續性血液透析濾過(CAVHDF)、連續性動靜脈血液透析(AVHD)等技術；隨著中心靜脈留置雙腔導管應用的普及，又衍生出靜一靜脈血液濾過、(VVH)連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHD)靜一靜脈緩慢連續超濾(VVSCUF)、連續性靜-靜血液透析(CVVHD)等技術。
CRRT與IHD相比具有以下優點：①血液動力學穩定﹝1﹞：在IHD治療中溶質和水份迅速變化，導致血漿滲透壓驟然下降，血流動力學不穩定，加重或誘發急性肺水腫、腦水腫，加重腎功能損害，從而降底生存率。因此，原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一種連續漸進的治療方式，緩慢、等滲地清除水和溶質，更符合血液動力學的穩定性，適用于不能耐受IHD的患者。②溶質清除率高：IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動較大，而CRRT的BUN下降水平平穩。回顧性對比研究表明，CRRT能更好的控制氮質水平。溶質的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為40L，如果尿素清除率為18～30 ml/min，那麼尿素清除指數(KT/V)將在0.5～1.0 d，每週7次IHD才能達到超濾率1 L/h的CRRT相同的溶質清除率。③提供充分的營養支持：IHD治療由于控制氮質水平和水貯留狀態並非滿意，需限制蛋白質、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態的患者，需要大量營養支持，支持不夠將直接影響存活率，CRRT能滿足大量液體的攝入，保證營養支持，同時使血漿氮質達到可接受的水平。
2 CRRT的臨床應用
2.1 敗血症和全身炎症反應綜合征(SIRS)
嚴重細菌感染所致毒血症、感染性休克在重症監護病房發病率高，死亡率為40%～80%。盡管臨床應用大量有效抗生素治療，細菌被殺滅，血培養轉陰，病情卻繼續惡化。近期研究發現，膿毒敗血症的嚴重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進了多器官衰竭的發生。這種過度的炎症反應即SIRS。除了感染性刺激，非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發性創傷等，如果強度足夠，都會激發許多系列性或瀑布樣反應，大量炎症介質表達，從而構成對機體組織器官的繼發性損傷。因此，清除或拮抗炎性介質被認為是治療SIRS的重要方法。過去單一的抗內毒素抗體、抗TNF抗體、IL-1受體拮抗體等治療對預後改善不大，不能有效地終止炎症反應過程。動物實驗發現，血液淨化療法可以提高敗血症休克動物的心輸出量、改善心功能、動脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平﹝2～3﹞。提示血液淨化對清除炎症介質有效。Hoffmann等﹝4﹞對16例敗血症患者和5例健康對照行CVVHF治療。發現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同時敗血症組濾液中還存在一種促進TNF-α釋放的物質，其性質尚不清楚。
血液濾過對清除中分子量物質效果好。目前使用的濾過膜，截流量一般為30 KD、TNF分子量為17 KD，但具有生物活性的TNF以三聚體的形式存在。單體TNF多與分子量27～33 KD的可溶性受體結合，因而血濾一般不能清除TNF。溶質是否能通過濾過膜不僅與分子量有關，還受溶質的分子構型、極性等影響，分子量26KD的IL-6不能通過濾過膜可能與此因素有關。然而也有學者對血濾效果表示懷疑。TNF、IL-1β等物質半衰期短，其內源性清除率至少分別為10～34 ml/kg/h和14～45 ml/kg/h，而持續血液濾過的清除率僅為10ml*kg﹝-1﹞*h﹝-1﹞，似乎對這些物質的清除幫助不大。此外，炎症反應時機體除了產生大量炎症介質外還同時產生抗炎物質如IL-1受體拮抗劑、IL-10等，它們對減輕炎症反應有益，而這些物質分子量均小于30 KD，很易被濾過清除，對治療不利。單純血濾用于SIRS而不伴腎衰患者尚存在爭議，近來研究發現，固定型多粘菌素B對內毒素、TNF、IL-6等炎症介質吸附效果十分明顯，使之固定于灌流柱內，不進入患者體內循環系統﹝5﹞。因此血液濾過輔以血液灌流吸附技術對于減輕內毒素血症、清除炎症介質、提高生存率可能有極大的幫助。目前對于敗血症血液淨化療法的研究，病例選擇多是已發生嚴重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。若能對敗血症患者早期採取血液淨化療法，清除有害物質，維持內環境穩定，則可預防MOF的發生，提高生存率。
2.2 充血性心力衰竭(CHF)
充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發的心髒損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌流不足以及肺循環淤血和(或)體循環淤血為主要特征的一種綜合征。血液動力學的主要改變為心肌收縮力降低、低血壓、組織血液灌注不足等，這些變化激發神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化。雖然在一定程度上可代償因血液動力學改變給機體造成的不利影響，但更重要的是加劇了血液動力學的紊亂，從而形成惡性循環。CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性。同時，通過血液濾過，還能清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環，取得較好的療效。Canaud等﹝6﹞對52位充血性心力衰竭、心功能Ⅳ級，腎功能正常的患者行VVSCUF治療，取得了良好的療效。39位存活者治療一個月後心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢復到Ⅲ級，13位恢復到Ⅱ級。平均心胸比從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動脈高壓、肺淤血明顯改善。VVSCUF對鈉清除率很強，超濾1L液體可清除鈉150mmol。靜脈水鈉負荷的減少使右心室充盈壓改善，心肌收縮功能增強。Canaud未對這些患者神經體液因子進行監測，但他認為，VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負荷外，還與神經體液因子的清除有關，需進一步研究。總之，對于常規治療無效的CHF患者，以及準備接受心髒移植的患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。
2.3 擠壓綜合征
橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血症，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉澱于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。實驗室檢查有肌紅蛋白血症和肌紅蛋白尿、血清CPK、轉氨酶、尿素氮和肌酐增高。常規治療方法為擴容、利尿、堿化尿液。對于損傷輕、血肌紅蛋白濃度低或者損傷後自身肌紅蛋白清除率高的患者，常規治療效果好。對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者，予以血液濾過，清除肌紅蛋白是十分必要的。肌紅蛋白分子量為17KD，容易通過濾過膜。Nicolau等﹝7﹞，以豬為研究對象，靜脈內注射肌紅蛋白後予以CAVH，超濾率為491 ml/h持續6小時，肌紅蛋白清除率為總劑量的10.27±5.85%。1990年，Winterberg等﹝8﹞報道了用CAVH治療7例擠壓綜合征患者的臨床研究結果，認為CAVH對縮短腎功能恢復時間及防止並發症有益。Berns等﹝9﹞用同樣的方法治療一例27歲的男性患者獲得成功，其肌紅蛋白清除率達700mg/h。而Bellomo等﹝10﹞的研究中肌紅蛋白的清除率為1.8g/d。清除率的差別可能與儀器及各項參數的選擇不同有關。血液濾過有且于清除血中肌紅蛋白是肯定的，擠壓綜合征屬高分解代謝，血液淨化治療應早期、充分。同時加強營養支持、糾正體液平衡紊亂、及時清除擠壓壞死組織、糾正高鉀血症等也是治療成功的關鍵。
2.4 肝功能衰竭
暴發性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，致短期內進展至肝性腦病的一種綜合征。其發病機理中由抗體應答引起的免疫復合物反應、細胞介導的細胞毒作用是造成肝細胞損傷的重要原因。而多種細胞因子如TNF、IL-1、IFN，炎性介質如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴增的促進因素。理論上說，血液淨化治療可望清除這些細胞因子、炎症介質，以緩解肝髒病變，但缺少實踐證據。另一方面，暴發性肝衰竭患者往往在病程中出現內環境紊亂、腎功能不全等並發症。血液淨化可以糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡，為患者爭取肝細胞再生所需的時間。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者，患者出現核黃疸、嚴重的電解質紊亂，經血液透析和濾過糾正。慢性肝功能衰竭，我國以肝炎後肝硬化最常見，肝硬化患者一旦出現肝腎綜合征(HRS)，病情惡化死亡率高。肝腎綜合征的發生與腎素-血管緊張素系統活性增高、血液動力學紊亂、內毒素血症、血中毒性代謝產物濃度增高等有關。早期研究表明，肝腎綜合征透析治療效果不佳，但近來認為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時，透析治療能取得滿意療效。筆者曾治療1例肝炎後肝硬化脾功能亢進，脾切除手術後肝功能失代償患者，出現HRS 2個月，經血液淨化治療6個月病人腎衰完全恢復，透析治療能取得滿意療效。季大璽等﹝11﹞用CRRT聯合血漿置換和血液灌流治療3例肝腎綜合征患者獲得了成功。肝性腦病是肝硬化的常見並發症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經遞質，可能對促進肝昏迷神志的恢復有益。總之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症狀，但不能替代肝髒的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。
2.5 對藥物的影響
CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量小于30 KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。對于蛋白結合率高的物質，血液濾過清除率低。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高﹝12﹞。
2.6 急性腎功能衰竭(ARF)
ARF伴多髒器功能衰竭者，多存在血液動力學不穩定，高分解代謝和容量超負荷，CRRT是最理想的治療方式，這方面已有較多文獻，本文不在贅述。Bellomo等﹝13﹞回顧了167例各種原因導致ARF的危重病例，其中84例接受常規透析治療(CDT)(腹膜透析或間斷血液透析)，83例予以連續血液濾過治療(ACHD)，比較24小時內及3天後血尿素、肌酐、磷酸鹽水平，ACHD組均明顯優于CDT組，且ACHD組保持了更好的血糖濃度。對于2～4個器官衰竭的患者，ACHD組存活率明顯高于CDT組，分別為41%、29.8%(P＜0.025)。存在4個器官衰竭者，兩組無顯著差別。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優點，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，對于電解質、酸堿平衡紊亂嚴重的患者仍首選IHD，對于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。
3 注意事項
CRRT技術已日趨成熟和完善，臨床應用方便安全，曾有創傷後嚴重多器官功能衰竭患者連續血液透析濾過67天搶救成功的報道。但是仍應注意以下問題：①透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃度升高，常出現低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障礙、重度貧血、應激狀態患者更易發生。部分患者改用乳酸鹽透析症狀能緩解，但易導致高乳酸血症，加重酸中毒和血流動力學不穩定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優點，提高心血管的穩定性，透析中不適症狀態著減少，避免了低氧血症，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應用十分廣泛﹝14﹞。②透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響ARF的生存率。Schiff等﹝15﹞對52例手術後ARF患者進行前瞻性研究，兩組分別選用生物相容性較好的聚丙烯晴膜(PAN)和常規銅仿膜，結果銅仿膜組透析短時間內即出現血中C3a、白三烯B4(LTB4)水平升高，白細胞下降，PAN組無明顯改變。治療中，致死性敗血症的發生率PAN組為(4/26)，銅仿膜組為(12/26)(P=0.016)。搶救成功率PAN組為(16/26)，銅仿膜組為(9/26)(P=0.052)。研究人員認為，銅仿膜由于其生物相容性差，與血液接觸時激活了補體系統和脂氧化酶途徑，產生過敏毒素，氧自由基以及各種炎症介質，加重對機體的損傷，影響生存率，選用具有較好生物相容性的高分子合成膜是治療成功的關鍵之一。③補充氨基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1 L/h，氨基酸丟失量為12 g/24h﹝16﹞，CAVH和CVVH時為3.0～8.9 g/24h，因此必需使患者攝入足量的氨基酸才能達到正氮平衡。由于CRRT能清除磷酸鹽，因此治療幾天後必須加以補充。
參考文獻
﹝1﹞Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Imporved cardiovascular stability during continuous modes ofrenal replacement theray in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Crae Med, 1993,21:328.
﹝2﹞Heidekmann SM, Ofenstein JP, Sarnaik AP. Efficacy of continuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock. Circ Shock, 1994,44:183.
﹝3﹞Rogiers P,Zhang H, Smail N, et al. High-volume hemofiltration improves hemodnamics in experimental endotoxic shock. Intensive Care Med, 1996,22:S396.
﹝4﹞ Hoffmann JN, Hartl WH, Deppisch R, et al. Hemofiltration in huaman sepsis: Evidence for eliminstion of immunomodulatory substances. Kidney Intern, 1995,48:1563.
﹝5﹞Sato T, Orlowski KP, Zborowski M. Experimental study of extracorporeal perfusion for septic shock. ASAIO J, 1993,39:M790.
﹝6﹞Canaud B, Leray-Moragues H, Garred LJ, et al. Slow isolated ultrafiltration for the treatment of congestive heart failure. Am J Kidney Dis, 1996,28:S67.
﹝7﹞Nicolau DP, feng YJ, WU AHB, et al. Evaluation of myoglobin clearance during continuous hemofiltration in aswine model of acute renal failure. Int J Artif Organs, 1996,19:578.
﹝8﹞Winterberg B, Ramme K, Tenschert W, et al. Hemofiltration in myoglobinutic acute renal failure. Int j Artif Organs, 1990,13:113.
﹝9﹞Berns JS, Cohen RM, Rudnick MR. Removal of myoglobin by CAVH-D intraumatic rhabdomyolysis. Am J Nephrol, 1991,11:73.
﹝10﹞Bellomo R, Daskalakis M, Parkin G, et al. Myoglobin clearance during acute continuous hemodiafiltration. Intensive Care Med, 1991,17:509.
﹝11﹞季大璽，謝紅浪，劉芸，等.連續性腎髒替代治療在重症急性腎功能衰竭救中的應用.腎髒病與透析腎移植雜志，1997，6：415.
﹝12﹞Reetze-Bonorden P, Bohler J, Keller E. Drug dosage in patients during continuous renal replacement therapy. Clin Pharmacokinet, 1993,24:362.
﹝13﹞Bellomo R, Mansfield D, Rumble S, et al. A comparison of conventional dialytic therapy and acute continuous hemodiafiltration in the management of acute renal failure in the critically Ⅲ. Renal Failure, 1993,15:595.
﹝14﹞Davenport A, Will FJ, Davison AM. Hyperlactatemia and metanolic axidosis during hemofiltration using lactate buffered fluids. Nehron, 1991,59:461.
﹝15﹞Schiffl H, Lang SM, Kinig A, et al. Biocompatible membranes in acute renal failure: prospective case-controlled study. Lancet, 1994,344:570.
﹝16﹞Lauer A, Alvis R, Avram M. hemodynamic consequences of continuous arterovenous hemofiltration. Am J kidney Dis, 1998,12:110.
本文編輯：檀橋
收稿：1999-03-02 修回：1999-07-13
|
