胃腸道損傷診斷和治療的新進展

　　中國胃腸外科雜志1999年第2卷第3期vol.2No.31999

　　黎沾良

　　 關鍵詞：胃腸道損傷 診斷 治療 輔助性檢查

　　胃腸道損傷的外科治療有著悠久的歷史，但隨著整個醫學科學技術的進步，近年也取得了一些引人注目的進展。這些新進展可以歸納為以下三個方面。

　　一. 診斷更加精確可靠

　　詳細收集病史和認真的物理檢查依然是診斷胃腸道損傷的基本方法，但輔助性檢查的重要作用正日益凸顯出來，使診斷更加精確和可靠。

　　1. 急診床旁B超檢查^﹝1，2﹞　腹部B超檢查不僅對診斷以腹腔內出血為主要表現的實質性器官損傷十分有用，對伴有消化道內容物漏出的胃腸道損傷也有重要診斷價值。B超由影像學專業人員一手掌握的傳統做法已經過時，越來越多創傷中心或綜合性醫院急診科的外科醫生能夠很好地掌握這門技術，其所需的訓練只是2小時的集中學習和為期2週的帶教。判斷是否有腹腔內出血或液體（消化液）積聚，最簡便的方法是從右側肋間和肋緣下探測肝腎間的Morrison陷窩，看是否出現無回聲帶。此項檢查在1分鐘內便可完成，其靈敏度為82％～85％，特異度為94％～100％，準確度為91％～96％，陽性預測值接近100％，陰性預測值在95％左右。應該注意的是，原有腹水病人可出現假陽性，傷後時間過短可出現假陰性。由于B超檢查安全、快捷、經濟、無創，可重復進行，它能夠在相當程度上替代常用的腹腔穿刺術和灌洗術。

　　2. 口服造影劑後攝X線平片　腹部平片發現遊離氣體固然是胃腸道破裂的確證，但病人往往不能採取站立位，而側臥位的“穹窿征”（側腹壁下積氣）或“鐮狀韌帶征”（韌帶下積氣）和仰臥位的“雙腸壁征”（在腸腔內外氣體襯託下可看到腸管內、外壁）陽性率極低。當疑有上消化道破裂時，胃管內注入泛影葡胺後攝片可能有助于發現胃腸內容物的外溢，比平片更有意義。

　　3. 造影劑增強CT掃描^﹝3，4﹞　CT對胃腸道損傷的診斷價值不如對實質器官損傷那樣大，但若同時將造影劑注入腔內，CT能提供比X線更為清晰的圖像，因為影像不發生重疊，胃、十二指腸造影劑的溢出是髒器破裂的明證。這對診斷腹膜後十二指腸破裂尤其有價值。若同時進行全身增強（血管內注入造影劑），所得到的三重對照CT掃描（triple-contrast cT scan）影像能夠更全面地描繪出腹部髒器損傷的狀況，而且能夠提供是否存在活動出血及何處發生活動出血的重要信息，因為活動出血的CT值（平均130 hU）成倍地高于凝血塊的CT值（平均50 HU）。

　　4.磁共振掃描　磁共振主要對某些亞急性情況有診斷價值，例如膈肌破裂、十二指腸壁間血腫等。後者的磁共振圖像頗具特征：由于富含于亞急性血腫中的鐵的順磁效應，血腫中央部呈低信號，主體呈高信號，外週又呈低信號，整個血腫清晰可見。

　　5. 腹腔鏡檢查^﹝5，6﹞　腹部創傷病人的腹腔鏡檢查已積累了較多經驗，主要用于病情相對穩定、對是否需要剖腹探查難以判定的病人。據報告其診斷價值不亞于開腹探查，而創傷性則小得多。鑑于氣腹可能引起高碳酸血症，腹部大靜脈損傷時更有空氣栓塞的危險，有人提倡用無氣腹腔鏡（置入吊扇式拉鉤將腹壁吊起）並用電動機械臂操縱常規手術器械進行操作，取得預想效果。

　　必須強調指出，追求更精確、更可靠診斷的前提，是病人生命體征的穩定，主要對象是那些尚不明確是否有腹腔髒器傷、是否需要剖腹手術的病人。傷情嚴重、經初步復蘇仍不穩定或剖腹指征已經明確的病人，應盡快手術。搬動此類病人去做X線、CT等費時、費錢的檢查不僅是多餘的，而且會威脅到病人的生命安全，必須避免。

　　二. 在可能情況下盡量採取非手術治療

　　1.全面分析傷情，不靠腹腔穿刺一鎚定音　腹部火器穿透傷，傷及胃腸道的可能性極大，應盡早剖腹手術。腹部創傷合並休克、腹膜炎、消化道出血或腸管脫出者，也應盡快手術。對生命體征穩定的非火器穿透傷和閉合傷，則應具體分析，區別對待，無須一律手術。據文獻報告，在腹部刺傷中，5％～39％的病例證明其實剖腹並無必要。在技術和設備不夠完善的醫院，外科醫生往往根據腹腔穿刺或灌洗的結果決定此類病人是否手術。然而即使把極少數因操作不當造成假陽性的情況忽略不計，單靠腹腔穿刺或灌洗的結果一鎚定音的做法也是不夠妥當的。腹腔穿出膽汁和腸內容物固然應該手術，但穿出少量不凝血或灌洗液中紅細胞計數超過100×10⁹／L卻不應是開腹的絕對指征。胃腸道挫傷、漿膜撕裂、網膜或腸系膜撕裂也可造成腹腔內出血，但容易自限，一般無須手術。不少作者報告，診斷性腹腔灌洗陽性（出血）者，手術時發現有3.5%～25%並不需要外科處理^﹝7﹞。對此類病人在嚴密觀察下進行保守治療或作腹腔鏡等進一步檢查可能是更為合理的選擇。

　　2.少數胃腸道損傷可以非手術治療　有極少數胃腸道破裂可行保守治療，結腸鏡操作引起的醫源性穿孔便是這樣的例子。這得益于兩個因素：一是腸道事先經過清潔準備；二是發現早，有的是當時發現，其餘也一般在幾小時內確診，因而漏出物少，污染輕。能否保守治療取決于腸道準備是否滿意、穿孔的大小、腹膜炎的有無和程度，以及腸管本身有無病變。診斷性操作時鏡身穿出腸外一般造成較大穿孔，宜開腹（或腹腔鏡）修補；治療性操作（活檢、息肉摘除、電灼、激光）造成的穿孔一般很小，若其他條件適宜，可以在嚴密觀察下保守治療^﹝8﹞。小兒上腹部鈍性傷造成的十二指腸壁間血腫，如果僅表現為十二指腸梗阻而不伴有其他並發症，也宜選擇非手術治療^﹝9﹞。

　　三. 盡量採用創傷小的方法和術式

　　1.腹腔鏡手術　腹腔鏡不但是檢查手段，也是胃腸道輕度損傷的治療手段。腹腔鏡一般用于生命體征平穩、剖腹手術指征不強的病人。若檢查發現腹腔器官損傷但不嚴重，如網膜、系膜、胃腸道漿膜或漿肌層撕裂，或範圍較小的全層破裂，可以即時進行止血、修補，無需開腹手術。傷情很明確且不嚴重的損傷，如醫源性結腸穿孔，也可以選擇腹腔鏡下修補。

　　2.十二指腸修復手術　十二指腸損傷屬嚴重髒器傷，病死率高。早診斷、早手術是治療成功的關鍵，但選擇合理術式對降低病死率和提高遠期生活質量也很重要。近年的發展趨勢是：對不伴有腸壁大塊毀損或胰頭嚴重損傷者，盡量施行比較簡單的修補、補片、切除吻合等手術。臨床研究表明，大約85％的十二指腸損傷可作單純修補，只要創緣血運良好，縫合無張力，發生瘺的機會不超過10％，也不必常規應用“三管法”。十二指腸憩室化雖然可以大大提高修復術的成功率，但由于切除了胃竇、幽門，代之以胃空腸吻合，又切斷了迷走神經，不但手術創傷大，而且遺留永久性的非生理狀況，影響患者的生活質量，因此應嚴格掌握。必須採取改道措施以保證局部修補處順利愈合時，可作暫時性幽門曠置術（pyloric exclusion），即切開胃竇直視下縫閉幽門，或不切開胃壁，在幽門上方用可吸收線將胃竇前後壁全層貫穿縫合，可以附加也可以不附加胃空腸吻合。幽門會在3週左右重新開放，恢復消化道正常走行^﹝10﹞。

　　十二指腸第二段損傷累及胰頭或貼近、累及十二指腸乳頭，只要有可能，盡量施行修復重建手術，避免創傷性極大的胰頭十二指腸切除術。例如十二指腸裂傷延及胰頭，甚至伴有膽總管胰腺段和（或）主胰管破裂，只要後壁完整，可以用空腸Roux-Y襻覆蓋其上（onlay roux-Y loop），與十二指腸和胰腺裂口邊緣吻合，再加作暫時性幽門曠置術。十二指腸第二段嚴重損毀已無法修復，但乳頭區尚完好者，可切除該段十二指腸但保留乳頭，上提一段空腸與十二指腸第一段（或胃）作端端吻合，並將乳頭重新植入其中。若乳頭也一同受累，但通過膽總管探查找到殘餘乏特壺腹且確認其尚能利用時，可將其環繞支撐管間斷縫合于週圍胰頭組織上，形成新的“乳頭”，按上法植入空腸襻中。

　　3.結腸損傷一期修復手術　由于運送工具和醫療單位技術和裝備水平的進步，現在已有可能在保證安全的前提下對更多的結腸損傷病例施行一期修復手術（修補、切除吻合），甚至包括部分戰時火器傷。國內一組106例結腸火器傷，27例行一期修復，僅1例發生瘺。臨床研究表明，只要腹腔污染不很嚴重，不存在因傷情（如多發傷或多內髒傷）過分嚴重致使傷員不能耐受修復手術或患有重要基礎疾病（如肝硬化、糖尿病）等情況，都可以考慮一期手術。對高速火器傷、失血性休克需大量輸血（超過2000mL）者、高齡傷員、手術時機已有延誤（超過6～8小時）者及左側結腸傷，選擇一期修復手術須格外慎重，但並不是絕對禁忌。不伴有上述情況的病人，可以安全地接受一期手術^﹝11﹞。對比較嚴重的損傷，為保證一期手術後順利愈合，有時需要加作轉流性造口，確保腸內容物不再進入遠端結腸。造口一般在2～3個月後還納，但新近研究提示，還納時間大可提前到2週。只要一期手術後無嚴重並發症，全身情況恢復良好，無手術切口感染，絕大多數患者的遠側結腸損傷在手術後10天內便能愈合。早期還納造口可以縮短住院時間，減少費用，有利于患者的身心康復，技術上也更容易一些。

　　在消化道損傷的處理中，運用先進的檢查手段以提高診斷的準確性，減少盲目性，採取最合理的治療手段，以最小的代價取得最好的治療效果，應是外科醫生追求的目標，因循守舊不符合患者的利益。但在學習、引進各種新觀念、新方法時，又要結合實際，融匯貫通，不斷積累自己的經驗，而不能不顧條件生搬硬套，這也是需要強調的。

　　作者單位：100037　北京，解放軍304醫院外科

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(收稿：1999-06-21　修回：1999-07-30)