腦內小病灶立體定向直視手術--82例臨床分析

　　立體定向和功能性神經外科雜志1999年第12卷第1期

　　宋國忠　張劍寧　章翔

　　摘要　目的：應用立體定向直視手術，摘取顱內小病灶。方法：CT導向立體定向技術開顱治療腦內小病灶82例。其中額葉42例，頂葉34例，頂枕部4例，側腦室1例，丘腦1例。臨床表現以癲癇為主75例，偏癱27例，偏身感覺障礙21例，語言障礙16例。採用CT導向立體定向顯微直視手術切除病灶。結果：79例術後神經損害症狀消失，3例明顯減輕，無新的神經損害症狀，無手術並發症及手術死亡。結論：該方法是一種微侵襲手段。

　　關鍵詞：CT腦立體定向技術　顯微外科手術　腦內小病灶

　　腦內小病灶手術治療的難點在于手術中定位困難，從而造成不必要的腦組織損傷，尤其是在腦重要功能區的病變，術後往往給病人造成較為嚴重的並發症／後遺症。近年來，我們採用CT導向立體定向顯微直視手術切除腦內小病灶82例。手術侵襲小，安全性高，無手術死亡及並發症，現予總結報道。

　　臨床資料

　　一、一般資料：本組82例，男性54例，女性28例，男：女＝1.9︰1；年齡4～78歲（平均21.3歲）；病變部位：額葉42例，頂葉34例，頂枕部4例，側腦室1例，丘腦1例；CT示病灶最小者5×5×6mm，最大者30×40×30mm；病程1～30個月。臨床表現以癲癇為主，其中大發作42例，大發作與小發作交替發作16例，局限性發作17例，偏癱27例，偏身感覺障礙21例，語言障礙16例。

　　二、手術方法：採用日本產駒井式或XJ－97－I型CT--腦立體定向儀，在局麻下安裝頭圈，行CT掃描，必要時增強掃描，層厚5mm，選出所需層面病灶，一般選擇病變頂端作為病變定位的目標點，必要時可加選病變中心部位和病變底部及其它週邊部位作為輔助目標點。分別測算出相應目標點的三維坐標值。根據坐標值調整定向系統。在導向針的引導下，選擇最適當的部位，局麻下作頭皮直切口（長約3～5cm），環鋸開顱（2～4cm），十字切開硬膜。對于較表淺的皮層下病灶，按導向針確定病灶位置，在手術顯微鏡下切開蛛網膜，沿腦溝分離　顯露病灶，完整切除病變；對于腦深部病變，根據多目標點坐標，選擇距離病變最近，離功能區最遠的部位，切開蛛網膜，以特制的腦牽開器沿導向針緩慢插入，抵達病灶後，緩慢打開牽開器，分開腦組織，即可顯露病灶，于手術顯微鏡下仔細分離，完整切除病灶。病灶切除後嚴密止血，縫合硬膜，回納骨瓣（必要時EC膠固定），縫合頭皮。

　　三、結果：除6例年齡較小者于CT掃描後給予基礎麻醉外，餘者均在局麻下施行手術，手術過程平穩，術中未輸血。病灶距皮層最近距離為1.2～5.0cm。病理結果：炎性肉芽腫43例，腦豬囊蟲病22例，結核瘤5例，海綿狀血管瘤4例，疤痕組織4例，肺吸蟲病2例，蛛網膜囊腫2例，無手術並發症，無手術死亡。75例有癲癇症狀者，65例術後癲癇症狀即消失，7例術後1週內有癲癇發作，隨後即消失，3例術後發作減輕。術後常規給予抗癲癇治療（苯妥英納＋魯米那或德巴金）1～3個月。隨訪6～24個月75例癲癇發作者73例完全消失，2例由大發作轉為局限性發作。除1例丘腦病變術後遺有單肢不完全性癱瘓外，其餘偏癱26例，偏身感覺障礙21例，語言障礙16例均手術後2月22立體定向和功能性神經外科雜志1999年第12卷第1期內完全恢復。術後1～3個月隨訪，43例CT復查均顯示病變消失。

　　討論

　　現代影像診斷技術的發展，使顱內某些疾病能在體積較小時即被早期發現。對于腦內小病，傳統開顱手術定位比較困難，往往在探查病變時造成正常腦組織的較大創傷，尤其是位于中央前、後回的小病變手術，常引起偏癱、偏身感覺障礙等重要並發症^﹝1﹞。立體定向術可準確定出病變在腦內空間位置，我們採用CT導向立體定向顯微直視手術，使二者有機結合，可為顱內病灶提供精確的空間位置，術者可制定出最佳的手術入路及切除範圍，降低致殘率及死亡率^﹝2﹞。本組82例病人術後，79例術後神經損害症狀消失，3例明顯減輕。術後均未發生新的神經損害症狀，無手術並發症及手術死亡，手術療效滿意。

　　本組82例病人中有76例病灶位于供血相對豐富的額頂部皮質下，75例以癲癇發作為其主要表現，病理結果大部分（72例）為腦感染性肉芽腫。經立體定向直視手術切除病灶，癲癇完全控制73例，明顯好轉2例。因此，立體定向直視手術不失為治療某些繼發性癲癇的一種安全性高、侵襲性小、療效滿意的手術方法。

　　我們認為此技術是一種微創操作，應根據多目標點坐標值，既要避開重要血管及腦功能區又利于術中病灶顯露及切除為原則^﹝3﹞，選擇腦皮層切口，其大小以恰能取出病灶為原則。手術盡可能地在顯微鏡下操作。另外，開顱術中過度牽拉腦組織，可造成腦水腫、腦挫傷、腦梗塞及腦內出血等。我們曾作一項動物實驗表明，因牽拉致腦局部血流量低于1min10～15ml／100g並持續2小時以上，將發生永久性損傷^﹝4﹞。術中顯露皮層下病灶，僅以神經剝離子或小號腦壓板輕輕分開腦組織即可。對于深部病變顯露，腦牽開器應注意定時（0．5h）鬆開數分鐘，這樣可減輕對週圍正常結構的牽拉傷。

　　作者單位：710002　西安市第一醫院腦外科，四軍大西京醫院神經外科（張劍寧，章翔）

　　參考文獻（略）

　　（收稿：1998-08-13）