並存疾病的理論與實踐

　　中華精神科雜志

　　ZHONGHUA JINGSHENKE ZAZHI

　　1999年第1期No.1 1999

　　陶林

　　關鍵詞：並存疾病（comorbidity) 社會功能損害

　　近年來有關並存疾病（comorbidity）的報道在國外各種精神病學期刊中層出不窮，而有關它的理論和臨床實踐國內卻很少有人提及，因而對此進行評述。

　　一、並存疾病的概念

　　並存疾病的概念首先由Feinstein提出，是指一個正在研究中的索引病例在其治療過程中出現另外一種不同的疾病^﹝1﹞。以後逐漸演變為既包括同時（simultaneously）發病，所謂橫向聯系（cross-sectional），也包括先後發病（in succession），所謂縱向聯系（longitudinal）。目前並存疾病有代表性的定義有4種：（1）Campbell^﹝2﹞精神病學詞典：在同一病人同時存在或患有一種以上的疾病。（2）Burker：同一個人在特定的時間內患一種以上的特定的障礙^﹝1﹞。（3）美國精神病學詞匯：兩種或兩種以上的疾患同時存在，例如，精神分裂症和物質濫用，或酒依賴和抑鬱症同時發生。這種聯系可能反映一種障礙與另一種障礙之間的偶然聯系，或者對兩種障礙都有潛在的易感性，也可能這些疾患的臨床表現與任何常見的病因或易感性無關^﹝3﹞。（4）醫學術語、俚語和專用語詞典：在同一病人存在兩種或兩種以上的病理狀況或疾病，這種情況可能使住院治療復雜化，在美國衛生保健工作中，在作出相關的一組診斷後，在合理地決定住院期限的長短時，並存疾病是一個非常重要的術語^﹝4﹞。

　　以上關于並存疾病的定義雖然不盡相同，但卻反映了對並存疾病的認識：狹義概念強調兩種疾病的同時存在，適用于臨床工作；而廣義概念強調並存疾病的前後聯系，適用于流行病學研究。與並存疾病含義相近並經常使用的英文詞還有coexistence和concurrent，這兩個詞都強調並存疾病必須是同時存在或同時發生。

　　二、研究並存疾病的意義

　　在美國精神疾病診斷和統計手冊第3版（DSM-III）和國際疾病分類第10版（ICD-10）的制定過程中，人們對並存疾病的研究產生了興趣。盡管使用了排除性的精神疾病診斷標準，但在現場測試中卻發現同一個患者存在一種以上的疾病。正因為如此，並存疾病的概念越來越受到重視。研究並存疾病有以下幾點意義：（1）如果並存疾病普遍存在，那麼排除性的診斷標準的正確性將受到挑戰，可能引起診斷標準的改變；（2）幾種相互獨立的疾病如果能夠經常同時存在，可能有其內在的聯系，這種聯系對研究發病機制有指導意義；（3）某些疾病治療困難，醫療費用增加，住院時間延長，其原因可能是有並存疾病存在；（4）並存疾病的概念引起了治療原則的改變，即多種疾病需同時治療；（5）並存疾病的研究，對判斷疾病的預後有重要參考作用；（6）由于並存疾病的存在，可能是某些研究盡管方法相同而結果卻不同的合理解釋。

　　下面我們從並存疾病的發病機制、診斷、治療和預後幾個方面進行討論。

　　一、發病機制

　　並存疾病的發病機制是一個復雜的問題。因為並存疾病種類繁多，原因也並非一致。目前認為並存疾病可能的發病機制有4種：（1）一個人可因甲病引起乙病，接著又引起丙病，例如長期的焦慮引起抑鬱，而後又產生物質依賴；（2）兩種疾病可互為因果，如焦慮可引起抑鬱，抑鬱反過來也可引起焦慮；（3）一種關鍵的先決因素對不同的疾病有其特殊性，如某種人格障礙對形成多種精神障礙有一定的促進作用；（4）一種或多種不同的關鍵先決因素都起作用。我們以驚恐障礙為例闡述並存疾病的發生模式：產生驚恐發作的先決條件有生物學的易感性、認知的易感性、分離性焦慮障礙、目前生活中的應激事件、境遇性的危險因素；並存疾病的產生過程可分為6個期：第1期產生驚恐發作；第2期產生生物學和認知行為的改變；第3期產生驚恐障礙；第4期由回避行為導致群聚恐怖；第5期情緒低落達到抑鬱程度；第6期由于不適當的尋求幫助方式而導致物質濫用或依賴^﹝1﹞。以上是從理論上對並存疾病假設的病因機制，也是今後研究的要點。

　　二、診斷

　　由于研究的方法不同，並存疾病的概念至今尚未達成一致意見。這些研究方法在診斷概念、診斷範圍、時間跨度、評價方法和設計分析方面存在明顯的差異。目前，單獨的診斷概念至少有5種：（1）認為並存疾病是特定時間內不同的描述性診斷間的聯系；（2）強調並發（concurrence）即不同症狀或綜合征之間的橫向聯系；（3）選用符合診斷標準的病例樣本；（4）選用不符合診斷標準的亞臨床或閾下症狀為病例樣本；（5）選用ICD-10和在美國精神疾病診斷和統計手冊第4版中提供的不同等級的診斷。在診斷範圍方面也不盡一致，有的包括各種精神障礙和特定障礙內的亞型，也有的包括人格障礙或軀體障礙，還有的包括以上各種障礙所致的社會心理傷害和殘疾程度。在時間選擇上更是差別顯著，以橫向聯系為主的研究，其時間多為2週、4週、6個月，而以縱向為主的研究，時間多選擇1年、2年、3年，甚至終生。診斷工具的選擇，也關系到並存疾病診斷的一致性和準確性。經常使用的診斷工具有5種：（1）非定式的診斷標準；（2）鬆散的定式診斷標準；（3）定式的診斷會談方法，如神經精神病學評定表（SCAN），用于DSM-III修訂本的定式臨床檢查（SCID）；（4）標準化的診斷會談方法，診斷會談量表（DIS），復合式國際診斷會談（CIDI）；（5）特殊並存疾病的調查工具。

　　目前，並存疾病最權威的研究是美國並存疾病的調查，他們對14種精神障礙的終生患病率和一年患病率的並存疾病進行了調查，結果表明52%的被調查者從來沒有罹患過任何一種精神障礙，21%患有1種精神障礙，13%患有2種，14%患有3種以上。在精神障礙患者中，只有21%的患者終生只有1種精神障礙，而且始終沒有並存疾病發生，79%的患者有並存疾病^﹝5﹞。這項研究使得Burker關于並存疾病的定義被廣泛接受，表明並存疾病的研究既要包括橫向聯系也要包括縱向聯系。例如研究焦慮和抑鬱的關系就是橫向聯系，而研究焦慮和抑鬱導致自殺的發生率就是縱向聯系。橫向研究的時間跨度在12個月以內，而縱向研究則從3年到終生。根據研究目的診斷標準可以不同，最寬的範圍應包括各種閾下症狀和亞臨床的診斷，以及社會功能障礙。檢查工具越規範化越好，盡量使用SCAN、CIDI、DIS和SCID 等，對研究各種障礙間的聯系，包括診斷，鑑別診斷，尋找病因和預後評估，以及治療都有重要意義。

　　三、治療

　　並存疾病的概念已經帶來了治療的變革。臨床醫生不再以單一的診斷指導治療，而是針對存在的多種症狀進行診斷治療，即以並存疾病指導治療。這就引出了一個新的概念----功能性精神藥理學，要求對一個患者同時使用不同的精神藥物。醫生將開始實踐一種多元的精神病理學的治療方法，即針對具體目標及功能障礙的治療。在臨床治療中，當遇到任何難治性病例，首先要考慮有沒有並存疾病存在。例如對難治性強迫症的治療，首先要考慮是否因為同時患有情感障礙、器質性精神障礙、物質濫用及人格障礙而使治療復雜化。如果存在並存疾病，聯合用藥的策略將事在必行。氯硝安定、抗精神病藥、丁螺環酮、曲拉唑酮、鋰鹽、L-色氨酸和可樂寧等，在與抗強迫藥物的聯合應用中，均取得令人可喜的療效，說明在並存疾病存在的情況下，針對多種症狀的治療是明智的選擇^﹝6﹞。

　　對並存疾病的研究可能導致診斷概念的變化，比如臨床醫生在同時治療焦慮和抑鬱時，可能會認為沒有必要再分清二者的概念，即焦慮和抑鬱還能否成為一個獨立的疾病單元。這就不能不對診斷系統帶來嚴重的影響，同時使治療發生明顯的改變。

　　四、預後

　　研究證明具有並存疾病的患者，其社會功能的損害程度明顯高于只患一種疾病的患者；而患同類並存疾病的患者，其社會功能的損害程度則是相同的。因而，可以通過研究並存疾病的預後，預測某類並存疾病所致的社會功能損害程度。這對決定住院時間的長短、提供多少醫療費用，以及再就業的可能性有重要的參考意義。Fawcett調查200個診斷為心境障礙的患者，發現至少42%～72%有中度的精神性焦慮和軀體性焦慮，29%的患者有驚恐發作。焦慮評分高的患者需要更長的時間才能恢復，使用多種藥物（包括鋰鹽）的機會增加，在患病第1年自殺的機會也增加，且有頻繁發作的抑鬱病史。焦慮症狀不僅與抑鬱有關，而且，越來越多的資料表明焦慮是抑鬱患者自殺的危險因素^﹝7﹞。Dinwiddie等^﹝8﹞做了一項靜脈藥物濫用者的並存疾病與自殺關系的研究，結果表明無論靜脈濫用何種藥物，與反社會人格、酒中毒及單相抑鬱的並存疾病率均增加，且自殺未遂的發生率高于無靜脈藥物濫用者8.27倍。Nutt^﹝9﹞認為至少5%的美國人患心境障礙，其中大多數是重症抑鬱和心境惡劣；焦慮障礙就更加普遍，大約累及9%的人口；約95%的抑鬱患者至少有一種焦慮症狀，20%～65%的焦慮患者變成了抑鬱患者；焦慮和抑鬱並存的患者需要更多的藥物和心理治療，對醫療保健系統增加了負擔，不僅增加了30%～60%的醫療費用，同時自殺率也明顯增加，最後他得出結論：在抑鬱患者，焦慮的存在是病情嚴重、預後不良、治療反應差和自殺危險性升高的標志。 上述研究表明，某些精神障礙導致另一種精神障礙是有一定規律的，為預測精神疾病的預後提供了線索，亦為如何進一步採取預防措施指出了方向。

　　總之，並存疾病為一新的課題，使同道們產生了濃厚的研究興趣，且對原有精神疾病的分類提出了強有力的挑戰。對並存疾病的治療明顯提高了療效，這將是今後精神藥物治療的方向。並存疾病的研究將進一步提高對各種精神疾病預後評估的準確性，尤其是在以往使用同一科研方法而產生了不同的結果時，並存疾病可能是合理的解釋，它將為臨床研究開闢新的途徑。隨著對並存疾病不斷地深入研究，必將引起一系列的變革，促使精神病學又發生一次飛躍。因此，加強並存疾病的研究將是今後精神病學工作的一項重要任務。

　　志謝　承蒙沈其傑教授指導

　　作者單位：518003 深圳市康寧醫院

　　參考文獻

　　 　1　Wittchen HU. Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric Disorders.Bri J Psychiatry,1996,168(Suppl 30):9-16.

　　2　Campbell R.Psychiatric Dictionary.6th ed. New Jersey:Oxford University Press,1989.138.

　　3　Edgerton J.American Psychiatric Glossary. 7th ed.Washington DC:American Psychiatric Press, 1994.44.

　　4　Segen J.Current Med Talk A Dictionary of Medical Terms,Slang & Jargon.USA:Appleton & Lange,1995.176.

　　5　Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: result from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1994, 51:8-19.

　　6　陶林.難治性強迫障礙的治療對策(綜述).國外醫學精神病學分冊,1996,23:30-34.

　　7　Fawcett J.The detection and consequences of anxiety in clinical depression. J Cli Psy-chiatry.1997,58(Suppl 8):35-40.

　　8　Dinwiddie SH, Reich T, Cloninger CR. Psychiatric comorbidity and suicidality among intravenous drug users.J Clin Psychiatry,1992,53:364-369.

　　9　Nutt D.Management of patients with depres-sion associated with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry,1997,58(Suppl 8):11-16.

（收稿：1998-01-19　修回：1998-08-18）

（本文編輯：劉宏林）