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顳下頜關節鏡手術進展
上海口腔醫學 vol．8No．11999
作者單位：上海第二醫科大學口腔醫學院口腔頜面外科教研室200011
王旭東綜述 哈? 楊馳審校
提要 顳下頜關節鏡是目前診斷和治療顳下頜關節紊亂綜合征的較有效手段。本文就關節鏡手術幾種常用的術式、常見的並發症和療效評估進行綜述。
關鍵詞 關節鏡 手術 顳下頜關節紊亂
1975年，日本學者 ohnishi首先報道了關節鏡在人類顳下頜關節的應用。隨後的十幾年，國內外學者運用關節鏡對顳下頜關節紊亂綜合征（ tMJDS）的診斷和治療作了大量的動物實驗及臨床研究。伴隨著顳下頜關節鏡的不斷改進和操作器械的日益精巧，對 tMJDS的關節鏡下直視手術方法日新月異。以下對關節鏡手術的幾種主要方法進行綜述。
1常用術式
1.1 粘連鬆解、灌洗和清除術﹝1～11﹞ 關節鏡直視下通過刀、剪、探針等進行關節腔內的各種纖維性粘連、纖維條索等的銳性或鈍性分離，並通過流入／流出裝置，進行衝洗引流，衝出剝離的纖維物。此法亦可用于外傷造成的關節腔內出血，直視下搗碎血凝塊，清除積血，衝洗引流，並注入有關藥物，減輕關節內損傷。本方法對各種原因引起的張口受限和鎖結有一定的療效。通過衝洗鬆解，消除關節腔內粘連及滑膜炎症，減輕關節內負荷，使疼痛和張口運動得到改善。有報道應用本法對滑膜軟骨瘤病進行處理獲得成功﹝9﹞。
1.2 關節盤復位固定術﹝12，13﹞ 適用于可復性或不可復性關節盤前移、慢性髁突運動過度等病例。先平行于盤前緣切除部分關節囊，切除深度不超過5mm，使盤前帶能運動自如；配合手法復位，用鈍直探針沿著關節盤的外形輪廓推關節盤向後內側，同時維持髁突于前、外側位置，並保持關節盤于回復位置；通過特殊制作的空心針管穿過關節盤到達上腔，穿入縫線，于上腔將縫線拉于皮外，使關節盤處于回復位置，打結固定。本法效果明顯，縫線于術後2～3週拆除。
1.3 關節內軟組織激光凝固及電凝固術﹝12，14﹞ 電凝固術是指利用雙頭燒灼電探頭燒灼感染的滑膜及切除多餘的組織塊。 hendler等報道了將鈥：釔-鋁-石榴石激光（ holmium： yAGLaser）應用于關節鏡手術。 hol： yAG激光輝度大，水吸收率小，波長足夠通過石英光學纖維。關節鏡直視下， hol： yAG激光由石英纖維導入，通過無接觸形式，切除粘連和纖維化，雕刻軟骨，快速止血，並使破碎撕裂的滑膜組織和纖維軟骨汽化。有證據表明，當輸出功率為0.8J，脈衝率為10Hz時， yAG激光具有充分的切除作用而無過多的熱破壞，因此 yAG激光燒灼凝固相對而言是安全的。燒灼凝固法可用于盤前移病例盤後纖維的燒灼，使盤後區疤痕化，防止前移復發。
1.4 滑漠下硬化劑注射術﹝15﹞ 多用于治療習慣性顳下頜關節脫位。用改良注射針于關節上腔後壁滑膜下注射5％魚肝油酸鈉，一般分2～3點注射，每點注射總量不超過0.5ml，注射深度不超過0.5cm。本法既能增加關節囊後部組織張力，又可減輕關節腔內組織的損傷，而關節囊後壁張力增加，又可限制髁突過度前運動。
1.5 磨刨性關節成形術（ abrasive arthros-copy）﹝4～8，16﹞ 對關節內軟骨表面凹陷、破碎粘連、軟骨剝離、骨贅等，可在直視下銼平、刨除、衝洗，並注入皮質激素，保護關節面。還可通過關節盤穿孔對其下的髁突骨質進行修整。
以上所述的各種術式並非孤立存在的。對某一關節疾患可同時選用其中幾種方法，如不可復性盤前移引起的鎖結，可先行粘連鬆解、衝洗，盤後區燒灼，然後進行盤復位固定，必要時還可行硬化劑注射。因此嚴格說來，以上的幾種方法是一次手術中的幾個步驟。但在選用時需注意某種方法的特殊性，如上腔狹小的關節，盤復位固定術不太適用，因為手術操作不方便，易引起醫源性損傷。
由于關節下腔比較狹窄，各種器械進出不便，因此手術操作多在關節上腔進行，前述的各種術式均指關節鏡上腔手術。隨著關節鏡上腔手術的不斷發展，人們對關節下腔的關節鏡應用愈加關注。 kondol﹝17﹞等報道使用超細關節鏡對30個新鮮頭顱關節下腔進行關節鏡檢查，比較鏡檢和活體解剖結果發現診斷的準確率為57％，大部分假陰性診斷發生于關節的外側部位，鏡檢中僅有一例關節發生醫源性損傷，說明關節下腔診斷的準確率與上腔相近，用超細關節鏡進行下腔診斷無明顯的醫源性損傷。縱觀關節上腔的關節鏡手術發展，先是鏡檢診斷而後進行鏡下手術，因此我們可以展望，在不久的將來，由于器械日趨精致，操作人員的大量實踐，實施關節下腔關節鏡手術並非是不可能的。
2適應症、手術時機及術前準備、術後護理
關節鏡手術適用于各種關節內錯亂如粘連、可復性或不可復性盤前移、滑膜炎、骨關節炎、關節囊鬆馳等病例。一般經保守治療（理療、局部封閉、牙合墊治療等）6個月，症狀無明顯緩解，才考慮關節鏡手術﹝3～5﹞。如果患者需同時行正頜手術，那麼關節鏡手術是在正頜手術前或同時或于其後進行，這個問題尚在探討之中。 moses﹝5﹞等認為若患者關節出現嚴重的退行性改變但無明顯症狀，則在正頜手術後再處理關節問題，這是因為關節無明顯症狀，正頜手術引起關節改建、關節形態改變和負荷改變，正頜手術後行關節鏡手術有助于穩定髁突-關節窩關系，防止進一步產生關節內錯亂；若正頜手術包括下頜骨手術（如升支垂直截骨術和升支矢狀劈開截骨術），需在關節鏡治療和物理治療1月後進行；若手術僅涉及上頜骨和頦部，可以同時完成關節鏡手術和正頜手術。
手術前應進行詳細的臨床檢查、關節影像學檢查及實驗室檢查﹝3～5﹞。影像學檢查包括 x線平片（薛氏位攝片）、關節造影，有條件可行 cT和 mRI檢查。 nitan﹝18﹞認為 mRI與關節造影相比較，更能清晰地顯示關節盤的位置形態，而關節造影有利于顯示髁突的骨質改變。
關節鏡手術後一般于術區置加壓敷料24h，囑患者進軟食，以減輕關節負荷。術後24～36h開始物理療法，物理治療至少持續1月。同時囑患者術後立即戴用原有的牙合墊。牙合墊1月內24h戴用，而後僅在晚上戴用，數月後停戴。牙合墊可作為支撐器保持關節間隙，減輕壓力，緩解疼痛，對抗疤痕收縮，避免損傷關節盤及產生關節再粘連﹝4～8，19﹞。
囑患者于術後一週及一月復診，每隔一月復診一次。若無明顯的症狀出現，半年後每兩月復診一次。如有必要，復診時可重新進行影像學檢查，並結合臨床檢查，與術前情況對比，進行療效評估。如果術後出現並發症或症狀重新出現，囑患者及時復診，重新進行檢查。
3並發症
關節鏡手術常見的並發症有面神經暫時性癱瘓、關節內出血、毗鄰結構損傷、感染等﹝1～8﹞。 moses﹝20﹞和 preisler﹝21﹞等均報道了關節穿刺過程中的動靜脈瘺，多見于顳淺動靜脈。另有報道關節鏡手術引起短暫或永久的聽力喪失、三叉神經受損、甚至發生硬腦膜外血腫， chossegros﹝22﹞等報道了手術引起的顳下間隙感染。 mcCain﹝23﹞等報道關節鏡手術並發症的發生率約為4.4％。總之，關節鏡手術很少引起嚴重的並發症。通過術者熟練的手術技巧，加之器械的不斷改進，並發症是可以預防的。
4療效評估
mcCain﹝23﹞等在6年間對12個關節治療中心的3069位患者進行關節鏡手術。這些患者術前診斷分為六類：內錯亂伴鎖結1368例（44.6％），內錯亂伴疼痛性彈響780例（25.4％），骨關節炎556例（17.7％），關節運動度過大146例（4.8％），纖維性關節強直116例（3.8％）和關節痛103例（3.7％）。6年後的回顧性研究發現，91.6％患者有良好的運動度，91.3％患者疼痛有明顯緩解或較明顯緩解，90.6％患者飲食類型由軟食改為普食，92％患者自覺手術效果良好。 clark﹝24﹞等對18位內錯亂伴鎖結患者關節鏡手術後進行二年隨訪，發現所有患者二年後張口度平均增加1.3cm，疼痛減輕57％，頜運動功能平均改善67％。術前後改變均具有顯著性差異。 stegenga﹝25﹞等通過臨床對照試驗比較骨關節炎和內錯亂的關節鏡治療和保守治療之間的差異，發現關節鏡手術組較保守治療組疼痛緩解更明顯，運動度改善更顯著，兩組間的臨床檢查結果存在顯著性差異（ p＜0.01）。許多學者認為關節鏡手術的近期療效是令人滿意的，遠期療效有待觀察。
moses﹝5﹞等認為關節鏡術後症狀改善的原因在于關節內炎症組織的去除及關節盤活動度增加有利于支持組織過度負荷的防止、滑膜炎症的消退、囊內壓力緩解與肌緊張鬆馳等。灌洗鬆解術對多數不可復性盤前移引起的疼痛和鎖結關節有一定的療效。但通過術後的關節鏡檢查發現，關節盤的位置並非如想象中的回復至生理位置而是仍處于前置位。這一發現引起了許多學者對關節盤位置在症狀發生發展中所起作用的爭論﹝26﹞。
white﹝6﹞等對100例關節鏡術後患者隨訪後認為，若最大張口度無改善，疼痛無緩解，功能無增進則預示著手術失敗，需要進行再次關節鏡手術或開放性關節手術。然而目前認為需要進行再次關節鏡手術並不意味著前次手術的失敗，而應將再次的手術看成是關節疾患整體治療的延續。再次的關節鏡手術或開放性關節手術一般于前次手術6個月後實施。
5 小結：經過十餘年的工作，關節鏡在顳下頜關節紊亂綜合征的診斷和治療中得到了廣泛的應用。關節鏡手術總體近期療效是令人滿意的，相對于開放性關節手術，具有創傷小、手術時間短、並發症少等優點，又可在局麻下實施，患者較容易接受。目前主要的工作多為關節上腔手術，但已有不少學者在嘗試進行下腔手術的可能性。關節鏡手術也不是萬能的。對于顳下頜關節疾患，關節鏡手術只是系統治療的一部分，尚需配合其他各種治療才能使療效鞏固。不可復性盤前移、關節盤破裂穿孔及髁突破壞等病變，在關節鏡治療無效後，仍應考慮開放性關節手術。
參考文獻略
本文編輯：宋兆峻
收稿：1996--08--06 修回：1997--07--02
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