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動脈損傷的顯微外科修復
中華顯微外科雜志 1998年第2期第21卷 臨床研究
作者：林其仁 劉玳王 宣 王建群 王文懷 姚學東 曾昭浚 林金礦 吳文華
單位：362000 泉州市，福建醫科大學附屬第二醫院骨科(林其仁，王文懷，姚學東，曾昭浚，林金礦，吳文華)；外科(劉玳王 宣)；南安市洪懶醫院(王建群)
關鍵詞： 動脈；損傷；顯微外科；修復
【摘要】 目的：報道應用顯微外科技術修復動脈損傷的臨床療效。方法：應用顯微外科技術修復71例動脈損傷（痙攣4例；栓塞25例；斷裂42例）。採用肱骨縮短（13例）和靜脈移植（21例）方法克服動脈缺損。結果：62例損傷肢體存活並恢復功能；9例截肢。結論：嚴密觀察損傷肢體缺血現象對動脈損傷的早期診斷至關重要；應用顯微外科技術早期修復損傷動脈有助于降低截肢率；鉗夾與結扎止血是動脈缺損原因之一。
REPAIR ARTERIES INJURIES BY MICROSURGICAL TECHNIQUE Lin Qiren， Liu Daixian， Wang Jianqun， et al. Department of Orthopaedics， Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou 362000
【ABSTRACT】 Objective： To report the curative effect of arteries injuries repaired with microsurgical technique. Methods： 71 cases sustained arteries injuries （spasm in 4； thrombosis in 25； disruption in 42） were repaired with microsurgical technique. Arteries defect were resolved by humerus shortening or venous grafting. Results： Trumatized limbs survived with good functions in 62； and amputated in 9. Conclusions： Monitored the ischemia signs of trumatized limb carefully is very important to the diagnosis of arteries injuries early； Repaired injuried arteries using microsurgical technique is benefit to reduce amputation rate； Controlled bleeding by clamps and ligatures will lead to arteries defect.
【KEY WORDS】 Artery Injury Microsurgery Repair
動脈損傷在創傷外科治療中日趨常見，多數傷情復雜，修復後截肢率仍在12.9％～21.4％〔1，2〕。早期診斷和治療仍然是搶救患者生命、保住傷肢並恢復其功能的關鍵。自1983年8月以來，我們共收治71例此類患者，現總結如下。
臨床資料
本組71例中，男性50例，女性21例。年齡最小8歲，最大53歲，其中15～40歲54例。損傷類型：開放性損傷48例；閉合性損傷23例。損傷原因：刀傷10例；交通傷31例；重物砸傷9例；機器傷8例；高處跌傷6例；鋼繩軋傷2例；破酒瓶刺傷3例；爆炸傷2例。損傷動脈：鎖骨下動脈4例；腋動脈4例；肱動脈17例；尺橈
動脈同時損傷11例；髂外動脈2例；股動脈14例；?動脈7例；脛前後動脈同時損傷12例。動脈損傷類型：痙攣4例；栓塞25例，其中3例表現為多處栓塞；斷裂42例，其中不全斷裂7例，完全斷裂35例。71例中，入院時處于休克狀態31例，佔43.7％。合並傷：骨折脫位37例；神經、肌腱損傷26例；血氣胸3例；腸管破裂1例。56例入院時表現典型的肢體缺血現象：即損傷部位以遠動脈搏動消失，肢端冰冷、蒼白，毛細血管回流征消失。15例閉合性損傷患者，入院時肢端動脈搏動減弱，肢體溫度降低，毛細血管回流征緩慢，經過臨床觀察、藥物治療無效，損傷遠端肢體缺血加劇，其中3例拒絕接受手術探查，導致肢體壞死；12例經手術探查證實為動脈栓塞。
治療方法
本組71例中，保守治療3例；手術治療68例。術前糾正失血性休克、局部傷口進一步加壓包扎止血。術中根據動脈損傷類型、缺損長度，選擇不同的修復方法：解除骨折端壓迫，1％普魯卡因濕敷動脈痙攣部位4例；直接修復不全斷裂動脈7例；修剪動脈斷端、或切除動脈栓塞段（其中2例腋動脈、1例肱動脈多處栓塞，栓塞部位在動脈分叉處），直接吻合39例（其中13例肱動脈缺損長度4 cm左右，由于合並肱骨粉碎性骨折，先縮短肱骨，再吻合動脈）；修剪動脈斷端（其中5例股動脈、3例肱動脈、4例尺橈動脈兩斷端可見數道結扎線）、或切除動脈栓塞段後，由于血管長距離缺損，採用靜脈移植21例（其中大隱靜脈移植15例，小隱靜脈移植6例。移植長度6～18 cm），靜脈移植率為29.6％。應用顯微外科技術，徹底切除內膜已損傷部分，避免因動脈外膜週圍組織進入管腔、或操作不當損傷正常內膜而導致吻合口血栓形成。修復合並傷：本組同時修復損傷的伴行靜脈41條，其中1例鎖骨下動脈栓塞合並鎖骨下靜脈缺損8 cm，修復動脈後採用頸內靜脈轉位修復鎖骨下靜脈〔3〕；胸腔閉式引流3例；修補破裂腸管1例；修復骨折脫位33例；吻合神經肌腱23例。7例由于傷口污染較嚴重、傷後肢體缺血時間較長，動脈週圍損傷組織留作Ⅱ期處理。對于軟組織明顯挫傷、傷後時間較長者，損傷部位以遠深筋膜切開減壓。傷口常規放置引流。
結果：62例肢體存活並恢復功能；9例截肢，截肢率12.7％。導致截肢原因分析：經保守治療無效、患者拒絕接受手術治療，失去早期動脈探查修復時機3例；術後12小時出現血循危象，再次手術見動脈吻合口及其遠近段管腔內長距離血栓形成、肌肉大量缺血壞死2例；由于傷口污染較嚴重，術後局部炎症、移植靜脈管壁受炎症侵蝕破裂2例，其中1例發生于動脈修復術後7天，另1例發生于動脈修復術後27天；術後傷口嚴重感染、患者出現中毒症狀2例。
討論
一、動脈損傷的早期診斷
在臨床工作中，銳器傷致單純動脈損傷往往較容易被發現並作及時處理。而動脈合並其他組織損傷，尤其是閉合性損傷，由于缺乏大量外出血體征，往往把注意力集中于其他組織損傷的處理，未能對動脈損傷作出早期診斷，從而失去早期治療時機，造成不良後果。我們認為：動脈損傷的早期診斷有賴于對肢體缺血現象的早期發現。盡管動脈造影等檢查日益普及，但肢端冰冷、皮膚顏色蒼白、損傷部位以遠動脈搏動減弱或消失、毛細血管回流征緩慢或消失等臨床表現對動脈損傷的診斷仍然具有相當的實用價值。本組根據這些臨床體征早期診斷動脈損傷56例，並得到及時修復。
然而，動脈損傷並不一定立刻出現典型的肢體缺血現象。本組15例入院時損傷肢體肢端仍有血供，經過觀察治療，肢體缺血現象逐步加重，最終肢端血供完全喪失，其中3例拒絕接受手術治療導致截肢；12例經動脈探查證實均為動脈栓塞。由此說明：受傷距動脈栓塞發生時間與血栓形成速度有關，而後者則決定于動脈管壁損傷範圍與損傷程度。因此，認真細致的臨床觀察對及時發現肢體血供障礙、及時修復損傷動脈是十分必要的。
二、動脈損傷的治療
為達到早期修復損傷動脈，應快速而有效地糾正低血容量性休克，如輸血補液，並對開放性動脈損傷傷口進行止血。本組開放性動脈損傷中，12例術中見損傷動脈兩斷端較長範圍被鉗夾、縫結扎，清創後出現動脈缺損，只好採用靜脈移植修復。我們主張對于動脈開放性損傷的傷口止血，應盡可能採用局部加壓包扎方法，因為鉗夾、縫結扎止血，額外地損傷了正常的血管組織、造成不必要的動脈缺損，而且盲目鉗夾易于損傷正常的鄰近組織。
盡早修復損傷動脈是挽救傷肢和恢復其功能的關鍵，因為截肢率隨著肢體缺血時間延長而增加〔4〕。對于閉合性鈍性損傷，應特別注意是否存在多處栓塞，本組曾遇到3例此類患者，其中1例腋動脈三處出現栓塞。動脈壁損傷部分一般表現為內膜層分離或內膜紅色斑點，必須徹底切除。對于肱動脈損傷、缺損合並肱骨粉碎性骨折者，在克服動脈缺損方面，我們認為採用肱骨縮短比靜脈移植更可取。應爭取同時修復損傷動脈週圍鄰近組織，只有在下列情況才優先修復動脈：開放性損傷傷口污染較嚴重；傷後肢體缺血時間較長、損傷部位軟組織傷情較嚴重、側枝循環差；患者全身情況較差，無法耐受更長時間的手術。
術後必須確保修復動脈具有良好的軟組織覆蓋，避免因炎症侵蝕血管，本組曾發生2例。傷口放置引流、切開動脈損傷部位以遠一定範圍的深筋膜，對于促進傷肢靜脈回流、減少傷口血腫發生率和動脈吻合口栓塞發生率均具有積極的意義。
參考文獻
1 劉建寅，程緒西，高雁卿，等.四肢血管損傷31例治療.中華顯微外科雜志，1996，19：52－53.
2 張敏，羅治師，梁勝根.靜脈移植治療四肢動脈損傷33例.中華顯微外科雜志，1997，20：64－65.
3 林其仁，李樹梁.頸內靜脈轉位修復靜脈大段缺損1例報告.福建醫學院學報，1993，27：211－止頁.
4 Green NE， Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee.
J Bone Joint Surg，1977，59 A：236-241.
(收稿：1997-09-02，修回：1997-10-20)
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