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美國心髒病學會和美國心髒學會推出----冠心病動脈搭橋術新指南
《中華醫學論壇報》2000年3月16日第26卷第10期 總第704期
關鍵詞：冠狀動脈搭橋手術
據Circulation(NULL,100︰1464)載 美國心髒病學會和美國心髒學會(ACC/AHA)實踐指南特別工作組(1991)年冠狀動脈搭橋手術指南修改委員會)報告，針對已知或懷疑患有冠心病的患者，應合理診斷和治療。這是因為冠狀動脈搭橋手術是世界上最常見的手術，並且醫療費用在心血管疾病中較任何其他手術都多。最早的指南發表于1991年，由于在冠心病的手術治療、疾病預防、藥物、經皮腔內血管成形術(PTCA)方面的巨大進展，委員會以1989年以來的醫學文獻為根據，在新時期對冠狀動脈搭橋指南作了修訂。指南具有行政決策和臨床推薦使用或執行的作用。
這份報告共分十個部分：在討論了影響手術治療的預後因素，分析比較了內科治療與外科手術、PTCA與外科手術的結果、搭橋手術的費用－效益關系後，針對特殊患者組提出臨床處理的策略，並根據分級法列出新的冠狀動脈搭橋手術的適應證共分8類：
A.無症狀或輕微心絞痛者行冠脈搭橋術(CABG)的適應證：
Ⅰ類
①顯著的左主幹狹窄；②相當于左主幹狹窄，即左前降支(LAD)和回旋支顯著狹窄；③3支血管病變[左室功能異常的患者如射血分數(EF)小于0.50，對生存的益處更大]
Ⅱa類
LAD近端狹窄伴1～2支血管病變。
Ⅱb類
1～2支血管病變不累及LAD近端。
B.穩定性心絞痛行CABG的適應證：
Ⅰ類
①顯著的左主幹狹窄；②相當于左主幹狹窄，即左前降支LAD回旋支近端顯著狹窄(70％)；③3支血管病變(左室功能異常的患者如EF＜0.50，對生存的益處更大)；④2支血管病變伴有左前降支LAD近端狹窄和EF＜0.5；⑤1～2支血管病變不伴有左前降支LAD近端狹窄，但是無創檢查顯示有大面積可存活的心肌；⑥盡管經最大程度的內科治療仍有影響生活、工作的心絞痛，當具有可接受的手術危險時應考慮手術。如果心絞痛不典型，應獲得客觀心肌缺血的證據。
Ⅱa類
①LAD近端狹窄伴1支血管病變；②1～2支血管病變不伴有顯著LAD近端狹窄，但是無創檢查顯示有中等面積可存活的心肌或有心肌缺血。
Ⅲ類
①1～2支血管病變不伴有顯著LAD近端狹窄，患者有輕微症狀可能不是由于心肌缺血或尚未接受適當的藥物治療引起的，並且無創性檢查顯示僅有小面積可存活的心肌或未顯示有心肌缺血；②冠狀動脈狹窄程度處于臨界狀態(左主幹以外的狹窄50％～60％)。並且無創檢查未顯示有心肌缺血；③無意義的冠狀動脈狹窄(小于50％)。
C.不穩定型心絞痛/無Q波心梗CABG的適應證：
Ⅰ類
①顯著的左主幹狹窄；②相當于左主幹狹窄：即LAD和回旋支近端狹窄(70％)；③正在發生的心肌缺血經最大程度的非手術治療無效。
Ⅱa類
LAD近端狹窄伴1～2支血管病變。
Ⅱb類
2支血管病變不累及LAD近端。
D.對于ST段抬高(Q波)心梗行CABG的適應證：
Ⅰ類
無
Ⅱa類
正在發生的心肌缺血或心梗經最大程度的非手術治療無效。
Ⅱb類
①進行性左室泵衰竭伴有冠狀動脈狹窄危害最初梗塞區域以外可存活的心肌；②在ST段逐漸抬高的心梗早期(小于6～12小時)再灌注。
Ⅲ類
ST段逐漸升高不伴繼續心肌缺血的早期再灌注延遲(大于12小時)。
E.左室功能減低的CABG適應證：
Ⅰ類
①顯著的左主幹狹窄；②相當于左主幹狹窄，即左前降支LAD和回旋支近端狹窄(70％)；③LAD近端狹窄伴2～3支血管病變。
Ⅱa類
左室功能減低伴有顯著可存活的、無收縮性的、可搭橋的心肌，不伴有任何上述解剖情況。
Ⅲ類
左室功能減低不伴有部分缺血和有顯著的可搭橋的、可存活的心肌證據。
F.有威脅生命的室性心律失常患者行CAPG的適應證：
Ⅰ類
①左主幹狹窄；②3支血管病變。
Ⅱa類
①有致命性的心律失常並可搭橋1～2支血管病變；②LAD近端狹窄伴2～3支血管病變。
Ⅲ類
由于瘢痕引起的心律失常或無心肌缺血證據。
G.PTCA失敗後行CABG的手術適應證：
Ⅰ類
①心肌處在進行性缺血或血管閉塞的危險中；②血液動力學不穩定
Ⅱa類
①異物位于極重要的解剖部位；②在有凝血系統損害並且無胸骨切開史的患者，血液動力學不穩定。
Ⅱb類
在有凝血系統損害並且有胸骨切開史的患者，血液動力學不穩定。
Ⅲ類
①沒有缺血；②由于血管解剖或血管灌流的原因不能搭橋。
H.再次搭橋的手術適應證：
Ⅰ類
盡管進行最大程度的內科治療，仍有影響生活、工作的心絞痛，如果心絞痛不典型，應獲得客觀心肌缺血的證據。
Ⅱa類
無創檢查顯示可搭橋血管遠端有大面積受威脅的心肌。
Ⅱb類
非LAD分布區域的缺血又有通暢的乳內動脈吻合到LAD供給到有功能的心肌，並且未經內科積極治療或(和)PTCA後。
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