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肺氣腫的外科治療----肺減容術
國外醫學外科學分冊2000年第27卷第1期
湖北醫科大學附屬第一醫院心胸外科 程邦昌（綜述） 高尚志(審校）
提要 對終末期彌漫性肺氣腫病例，採用帶牛心片GIA，切除部分過度膨脹肺組織，可增加細小支氣管壁彈性回縮力，改善呼吸泵功能，恢復肺血流和換氣比值，減低右心室負荷，術後病人呼吸困難明顯減輕，生活質量得到改善。本文就肺減容術背景、作用機制、適應證、手術技術及展望進行綜述。
關健詞：肺氣腫 肺減容術
歷史上外科治療肺氣腫的方法有：肋軟骨切除鬆動胸壁、自主神經切除，以Gore-Tex、腹直肌鞘、闊筋膜或塑料替代物制作胸廓、支氣管成形術等，效果均不理想。1957年，Brantigan等（1）為肺氣腫病人作多處肺表楔形切除術，術後75%的病人自覺呼吸困難緩解，呼吸功能改善，但其近期病死率達16%，又缺乏客觀判斷療效指標的依據，致使此術未能被醫學界同道所接愛。1991年，Wakabayashi（2）採用激光切除肺大泡治療彌漫性大皰性肺氣腫獲得成功，但術後肺漏氣率高。Ｃooper等（3）在做肺移植時發現，當供肺移植到較大的胸腔內後，低平的橫膈上升，胸廓活動幅度增大，致胸式、腹式呼吸均獲改善；作肺移植術後，縱隔向術側移位，可使對側橫膈和胸廓形態趨于正常，氣體交換增加。有報道經胸骨正中徑路行雙側肺多處楔形切除術共12例，術後6月：平均第一秒用力呼氣量增加55%，用力肺活量增加32%，PaO2增加10mmHg，PaCO2下降6mmHg，在原先需吸氧的病例中術後86%停止持續吸氧，運動耐力明顯增加。至1993年Cooper（4）選用牛心包作縫合GIA墊片。將切除部分過度膨脹的肺組織即肺減容術（Lung volume reduction surgery,LVRS)，共作20例，無死亡率，同時解決了縫釘孔漏氣的問題。術後第一秒用力呼氣量提高到佔預計值的82%。6分鐘步行距離較術前平均增加400尺。呼吸困難減輕，生活質量改善。
1.LVRS作用機制（5～7）
（1）增加細小支氣管壁彈性回縮力：肺髒和細小支氣管的生理性擴張有賴于胸膜腔負壓，患重度肺氣腫者約5000ml容量之胸腔內要容納6000～7000ml過度膨脹的肺組織，肺缺乏彈性擴張之容積，勢必影響小支氣管外週的彈性拉力，致呼氣時小支氣管塌陷，氣流受阻。Sciurba等（8，9）認為，切除過度膨脹的肺組織，恢復胸腔負壓，增加小氣道外向彈性拉力，使小氣道內徑增寬，可使呼吸通暢。（2）LVRS可改善呼吸泵功能，使胸廓活動和橫膈活動幅度增大，加強呼吸肌作用。（3）改善通氣血流比值；通過使被氣腫肺壓迫的正常肺泡復張，恢復血流及換氣功能。（4）改善血流動力學：LVRS使肺血管阻力下降，右心負荷減低，從而使右心室功能獲得改善。
2.適應證和禁忌證(NULL,4,5,7)
LVRS適應證有:(1)診斷已明確為終末期肺氣腫,無嚴重心、肝、腎病變。（2）呼吸困難進行性加重，內科治療無效。（3）年齡：單側LVRS應＜65歲，雙側LVRS應＜60歲。（4）第一秒用力呼氣量為預計值的＜或=35%,肺殘氣量＞200%，肺總量＞120%，肺彌散功能＞30%，平均肺動脈壓＜45mmHg，PaO2＞50mmHg,PaCO2＜50mmHg。（5）戒煙至少3個月。經核素掃描顯示肺上部或週圍區域存在明顯通氣血流不均勻靶區。（6）6分鐘步行試驗＞200m。（7）將LVRS作為等待肺移植過程中的橋梁手術（10）。根據上述條件，僅有10%～20%慢性阻塞性肺病變者適合採用LVRS（3）。
手術禁忌證：（1）年齡＞ 75歲。（2）嚴重彌漫性肺氣腫，核素掃描未見明顯靶區。（3）嚴重肺動脈高壓：平均肺動脈壓＞40mmHg，肺動脈收縮壓＞50mmHg.（4）大劑量腎上腺皮質類固醇激素依賴者。（5）並有嚴重支氣管炎，哮喘，支氣管擴張。（6）3～6月前仍在吸煙者。（7）伴有晚期癌症，嚴重冠心病，嚴重肥胖。（8）CO2瀦留致PaCO2＞或=50mmHg屬呼吸機依賴者。
3.LVRS手術技術
3.1手術徑路側胸切口一般先做病變較重的一側或右側，3月後再做對側。術中所見無功能的肺組織多位于肺葉邊緣。手術原則是減少肺容積，恢復正常肺外形（7）。以直線切割縫合器（Endo-GIA）進行減容切割，一般于肺尖部作斜形切除而非橫形切割。所見肺大皰均宜切除。但應避免做肺葉或肺段切除術。Brantiga（1）主張術中同時去除支氣管和肺的植物神經，以減少術後氣道分泌物，緩解支氣管痙攣，疏通毛細血管血流，減輕肺動脈高壓。經側胸徑路的創傷大，不能同時對雙側施術。胸骨正中切口可同時行雙側LVRS，採用靜脈復合麻醉，氣管插雙腔管。術中以大紗墊託起肺髒，分辨通氣血流不均勻部位的肺，該處肺不易萎縮而吹肺時有病變的肺常先膨脹。用帶牛心包的9cmGIA切除病肺組織的20%～30%。先做病重的一側，完成手術後縫合縱隔胸膜，再做輕的一側。經胸腔鏡（VATS）做LVRS創傷小，恢復快（11，12）。于術側腋中線第6、7肋間及腋後線第5、6肋間各置操作管，鏡下探查胸腔，電灼繞斷粘連，然後經操作孔用卵圓鉗提起擬切除的肺組織。由前操作孔插入，用3～4個帶牛心包墊片Eodo-GIA60斜形切除氣腫肺組織。變換體位後按同法對對側病肺進行LVRS。Wakayashi報道用接觸式Nd：YAG激光做LVRS，但切緣漏氣率高，現少用。
4.監測指標
攝吸氣末和呼氣末期胸片，分析肺透亮度、肋間隙寬度及橫膈平面；攝胸部CT片和MRI了解肺氣腫程度，範圍，有無肺大皰（3～5）；作99mTC肺通氣血流掃描，測定ECT雙肺血流通氣和灌注功能。作6分鐘步行試驗，分析其體能耐受程度。測定呼吸困難指數，生活質量MOS-SF-36。測定肺功能：（1）第1秒用力呼氣量 （FEV1）；（2）最大通氣量（MVV）；（3）功能殘氣量；（4）肺總量（TLC)：（5）用力肺活量（FVC):(6)二氧化碳彌散量（DLCO）佔預計值的%，以了解肺彌散功能。但Brenner等（13）認為後者此項指標無意義。此外，作血氣分析以及測定術中氣道內阻力及肺順應性。
5.結果
術後病人自覺氣促緩解，無須吸氧，可慢步行走，6分鐘步行距離較術前有明顯增加。原桶狀胸廓顯著縮小，低平的橫膈上升，活動幅度增大。Brenner等（13）組報道，對病變集中于肺上葉的肺氣腫者以帶牛心包墊片Endo-GIA行雙側LVRS，可使肺功能獲得最大的改善，手術死亡率僅3%。另有報道（3，4），20例在LVRS後，FEV1由預計值的25%增至44%，FVC、TIC、RV均有改善，6分鐘步行距離增加，吸氧人數減少。MOF-SF-36調查結果顯示生活質量改善，無1例死亡。然而，Make等（14）組病例術後病死率高達12.5%，術後5月又有10%死亡，死亡病例多為年老、長期大量吸煙且伴有心髒病者。Kotloff等（15）將80例LVRS經胸骨正中徑路用直線切割縫合器施術及40例經VATS施術，兩組對比結果死亡率分別為4.2%和 2.5%，後者呼吸衰竭發生率低。因此認為，採用VATS進行LVRS更適合于高危病人。Little等（16）報告在VATS下用Nd：YAG激光治療的55例中，結果28例氧分壓上升，15%病人FEV1增加。但激光治療組病人肺漏氣率高（9）。將激光法和釘合法結合應用後並未見結果比單純釘合法為優，因此對此術尚存有爭議（13）。LVRS的常見並發症為持續肺漏氣和急性呼吸功能不全，病死率為5%～10%（17，18）。死因多為肺功能損害、心髒血管意外、感染及消化道穿孔、出血等。于VATS下行LVRS，將GIA法和Nd：YAG法對比，結果見FEV1均有增高。GIA組32.9%±4.8%,激光組13.4%±5.5%(P＜0.01)；TLC及RV均降低，GIA組27例術前依賴氧病人中，術中87.5%不再依賴（P＜0.002)(9)。術後隨訪獲益持續時間的有價值報道有二：（1）為法國Roue組（19）13例LVRS後隨訪4年；術後6月有12例症狀明顯緩解，肺活量增加；到18月有7例仍改善；至36月尚有6例（31%）改善。有2例到術後4年症狀與術前相同。（2）Gelb等（20）組隨訪肺功能及彈性回縮力改善之峰值期為術後6月。Weinmam等（21）報告LVRS手術前、後各指標的改變情況見附表。
6.展望
當肺氣腫病人FEV1低于預計值30%時，其5年內死亡率高達60%（5，7）。即使藥物或呼吸康復治療有助于緩解症狀和降低並發症率，但並不能阻止疾病的進展。肺移植術療效較好，但供肺數量有限，且對年高或多病者效果並不理想。LVRS可使彌漫性肺氣腫病人的自覺症狀和客觀檢測指標獲得明顯改善。若LVRS在VATS下進行，並用帶牛心包作墊片的Endo-GIA，可明顯減少術後肺切緣漏氣率，肺功能改善也較激光切肺組為優。目前，對LVRS的認識尚存在爭議，其症結點是手術危險性、長期效果及費用。①麻醉、手術創傷及術後肺持續漏氣有一定的並發症和死亡率。②術後隨訪其效果3月比1月好，6月比3月好，1年與6月相同，1年以後則不肯定。6～12月各項檢測值結果相同，3年後逐步恢復至術前原狀（7）。③手術費用昂貴，在美國每例需3.5～7.0萬美元（5）。鑑于以上三點，結合新近提倡的採用呼吸康復鍛鍊，步行運動，吸氣負荷鍛鍊治療慢性阻塞性肺氣腫，其效果與LVRS相似。因此，LVRS的機制和手術技術及長期效果尚有待進一步研究。
附表 LVRS手術前、後各檢測指標值
| 試 驗 |
術前基礎值 |
術 後 |
| 肺總量（TLC） |
佔預計值的130%～140% |
減低20% |
| 肺殘氣量（RV） |
為預計值200% |
減低30% |
| 用力肺活量（FVC） |
佔預計值50%～70% |
增加30%～40% |
| 第1秒用力呼氣量（FEV1） |
佔預計值25%～30% |
增加50%～60% |
| 二氧化碳彌散量（DLCO） |
佔預計值30%～40% |
無改變 |
| 6分鐘步行實驗 |
700～1200英尺 |
增加20%～30% |
參考文獻
1.Brantigan OC,et al.Am J Surg 1957;23(4):789-804.
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