動脈瘤介入治療新進展

國外醫學臨床放射學分冊1999年第3期

白求恩國際和平醫院放射科 張書田綜述 崔進國審校

　　摘要 動脈瘤的治療為臨床棘手問題。外科治療危險性大，死亡率高，危重患者更是如此。介入治療的開展為本病提供了一種可行性強、療效好、較為安全的治療新方法。本文介紹近年來介入治療動脈瘤的新進展，著重介紹栓塞療法和經股動脈腔內移植術，就期適應證、方法和療效等方面進行綜述

　　關鍵詞 放射學，介入性 動脈瘤 栓塞 支架 移植物閉塞，血管

　　近年來，動脈瘤的發病有增多的趨勢。資料表明^[1]，腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA） 發生率由1951～1955年的.00004 7%上升至1976～1980年的0.0319%。在美國，AAA主要發生在60負以上的白人中，發病率5%，25%死于動脈瘤破裂。早在1800年，醫學界開始倡用主動脈結扎術預防其破裂。1952年，Dubosc等提出動脈瘤切除術，後來採用動脈瘤旁路移植和瘤內縫合術，成為目前常用的外科手術方法^[2]。然而，手術死亡率較高，年輕、無症狀者為2%-5%，年老、有症狀者超過20%，破裂行急診手術者高達50%-60%^[3]。因此，尋找一種損傷性較小，死亡率低的治療方法已迫在眉睫。近年來介入放射學的飛速發展，為動脈瘤的治療提供了一種安全可行、有效而痛苦較小的方法。本文就此領域的新進展進行綜述。

　　一、動脈瘤介入治療的基本原理

　　介入治療動脈瘤的目的是：將動脈瘤與血液循環相隔離，最終使動脈瘤腔內形成血栓，這樣渦流對動脈瘤壁的壓力消失，從而避免了瘤體破裂，病人免于死亡。在腹主動脈瘤患者，隔離動脈瘤的同時，還要使瘤區紊亂的血流恢復正常，保證遠端器官的正常血供。根據病變部位及大小等，採取不同的方法。外週血管的動脈瘤主要採用栓塞療法，腹主動脈瘤主要採用被覆內支架治療^[4]。

　　二、動脈瘤的栓塞療法

　　 （一）適應征 ①外週血管動脈瘤。②部分腹主動脈瘤或胸主動脈瘤患者被覆內支架植入或外科術後，仍有部分動脈血漏入動脈瘤腔者。

　　（二）方法及效果 本技術採用鋼圈、導絲、明膠海綿等栓塞材料，置入動脈瘤的瘤體內及期供血動脈內，導致血栓栓塞。要注意的是，供應重要髒器的血管如肝總動脈及腸系膜上動脈的動脈瘤，應在造影證實其遠端器官已有豐富的側支循環時方可行栓塞，否則會造成肝衰竭或腸壞死等嚴重並發症。Sawada等^[5]報道1例肝總動脈瘤，大小約5cm×2cm×3cm，造影證實其遠側器官已有豐富側支循環，選用3個直徑1.3cm，週長15cm的鋼圈栓塞瘤體，1月後復查期遠端血供消失，但瘤體近端仍見少量對比劑充盈，又給予2枚1.3cm×2.0cm鋼圈栓塞後姑且隨訪2年證實完全閉塞。另1例腎動脈瘤，4cm×4cm，將導管插入體內，置入29個直徑為5-8mm鋼圈，于腎動脈內又置入1枚同樣鋼圈，栓塞成功。Gabata^[6]採用同樣方法治愈1例左臀上動脈假性動脈瘤患者。Grand^[7]報道1左臀上動脈6cm×6cm巨大假性動脈瘤，第一次放置1.5cm×10cm鋼圈時因血流衝力太大而失敗，第二次採用3根直徑0.89mm(0.035時)，45cm長的導絲卷曲于瘤體內減慢了流速，供血動脈內放置2枚15mm鋼圈，又將Histoacryl3ml,Lipiodol0.5ml,tantalum1g混合注射，結果使瘤體及供血動脈完全閉塞。Bindman報道1例腸系膜上動脈瘤破裂出血者，採用多個5-8mm gianturco鋼圈栓塞腸系膜上動脈主支，因破口太大，一個鋼圈經破口進入鄰近血腫內，于破口這上的動脈分支內置入另一鋼圈，出血停止。本例為多發性動脈炎，多處出現動脈瘤（腹腔、右腎、腸系膜上、腰動脈），長期慢性的缺血使血腸管出現腸缺血或壞死。

　　對于某些口徑大而短（14.4mm±3mm）的血管，單獨一個鋼圈難以完全栓塞，置入多個鋼圈又可能栓塞近端血管或彈回主動脈造成週圍器官栓塞。為此，Butto^[9]等發明了coil-coil技術。方法為首先送入一個大的鋼圈，其直徑比欲栓塞血管大約20%-50%以保持穩固，然後沿特殊的鋼圈輸送系統^[10]將第二個較前小2-3mm的鋼圈送入第一個鋼圈內。釋放後，第二個鋼圈迅速地阻塞了較大的鋼圈。對于血管太短，難以支持網鋼圈者，可使用鋼圈騎跨技術^[11]。Mori等^[11]報道1例行動脈結扎並入造血管搭橋重建術的胸主動脈瘤患者，術後瘤體擴大，造影顯示結扎口仍有血流入瘤腔。選用一個8mm鋼圈栓塞近心端結扎口，因血流太快將鋼圈衝入瘤體內。一週後，採且鋼圈騎跨技術，即導管插入跨過狹窄段（結扎處），再將導管內的鋼圈緩緩外推，同時回拉導管，于是鋼圈一分為二騎跨在結扎中上下。作者利用三個15mm和一個10mm鋼圈栓塞近心端結扎口，兩個8mm和三個15mm鋼圈栓塞遠心端結扎口，徹底栓塞了漏口。Golzariane^[12]採用Gianturco鋼圈成功栓塞了被覆內支架植入術後的腹主動脈瘤處殘留的漏口。

　　Ku等^[13]應用端孔導管注射明膠海綿顆粒治療空腸分支動脈瘤；Salgarelli等^[14]應用明膠海綿顆粒栓塞舌動脈假性動脈瘤，完全栓塞瘤腔，又保證了主要分支血管通暢，取得了良好效果。

　　 三、經股動脈腔內移植術

　　（一）適應征適用于腎動脈之下的腹主動脈瘤的治療。多數學者認為^[1-4，15]，當腎動脈距離腹主動脈瘤近端長度（近端頸，proximal neck）超過15mm，動脈瘤直徑小于25mm時，放置被覆內支架易于固定，且不易引起腎缺血並發症。但有人統計，只有32%（29/91）的病人符合此條件。Duba^[6]認為，當近端頸＜15mm時也可植入內支架。此時未覆蓋移植物的支架部分跨越腎動脈，血液經支架的網眼灌流腎髒，作者觀察7例，未發生腎缺血。還有人用于夾層動脈瘤及假性動脈瘤的治療。

　　（二）禁忌證①腸系膜上動脈嚴重狹窄或閉塞，或合並有Riolan弓的優勢腸系膜下動脈。這些病例腸系膜下動脈閉塞可能導致腸腔缺血梗死。②開口于動脈瘤的副腎動脈較粗大，供血範圍為腎的1/3。③近端主動脈有附壁血栓或嚴重扭曲（超過60º）。④動脈瘤延伸兩側髂內或髂外動脈，髂動脈嚴重扭曲超過90º。

　　（三）方法

　　被覆內支架的基本結構：被覆內支架由兩部分組成，即移植物（graft） ，其作用類似人造血管；別致部分即金屬內支架。移植物可選用絛綸（dacron）、尼龍（nylon）、聚四氟乙烯（PTFE）、聚尿烷（polyurethane）等，制成管狀或網狀，覆蓋在中間或中下段內支架的外面。研究表明，PTFE的徑向擴張性強，可預擴350%-450%而不改變理化性質，預擴後的輕微彈性回縮易于保持移植物與內支架的緊密結合，而且其孔較小，適于作移植物材料。統綸缺乏徑向擴張性，在血管內可誘發慢性異物炎性反應，在體內還可引起扭轉和塌陷。尼龍擴張性強，但其孔隙較大，易發生滲漏。內支架可選用自張型的Gianturco支架或球囊擴張型Palmaz 支架。支架通常由2-4聯組成。第一聯支架無移植物覆蓋，前端可略散開，也可裝上倒刺（barb），以利固定，防止移位。內支架可制成管型或稱為直型（tube or straight stent-graft）；還可制成兩肢型（bifurcated stent-graft），由兩部分組成，其一為帶為長短不等兩臂的似“人”字型支架，其二為一個管型支架，植入血管後與前者之短臂銜接，用于腹主動脈瘤累及髂動脈的治療。支架的主動脈部分直徑22～26mm，髂動脈部分直徑9～12mm。長度為8mm(管型)～16.5cm(兩肢型)。

　　2.內支架選擇：為治療方便，Blum等^[19]將腎下腹主動脈瘤分為五型。①A型；動脈瘤近遠端頸長度均＞10mm,直徑＜25mm,未累及髂動脈。②B型：其近端頸長度＞10mm,直徑＜25mm，累及髂總動脈（直徑＜12mm）。③C型：近端頸長度＞10mm,直徑＜25mm，累及髂總動脈及其分叉（直徑＜12mm）。累及兩側髂內動脈者為D型，近端頸短于10mm或直徑＞25mm者為E型。

　　A型選擇管型內支架，B型或C型選擇兩肢型支架。D型或E型不宜植入內支架。

　　3.術前準備及支架植入方法^{[1-4，15-18]}：術前一週常規做多方位（正位、左前斜、右前斜位）血管造影和三維螺旋CT，測定動脈瘤的長度和直徑，動脈瘤近遠端動脈的直徑和長度、髂動脈的直徑和長度等。全麻或局麻，切開可右側或左側股動脈，插入18F套鞘，將含有被覆內支架的導管順0.89mm(0.035時)的硬導絲（amplatz），達到預定位置後，釋放被覆內支架。植入兩肢型支架時，其主要部分的植入方法同前。支架釋放後，其主要部分的植入方法同前。支架釋放後，退出套鞘，將導絲保留于原來位置，然後穿刺對側股動脈，應用10F套鞘，將7F導管插入支架的主動脈部分，然後將含有第二肢髂動脈部分支架的導管順0.89mm(0.035時)硬導絲進入，位置合適後釋放。注意釋放支架時要將第二肢支架與第一次釋放支架的短臂緊密銜接，以免滲漏。根據髂動脈病變的程度，必要時可再植入另一內支架。

　　術中靜脈給予肝素5000～10 000U及抗生素。術後，靜脈給予肝素20 000～30 000U/d，2天，使部分凝血活酶時間延長至60s。之後，給予阿斯匹林100mg/d或ticlopidine hydrochloride 250 mg/d 6個月。

　　術後7天、3個月、6個月、12個月，以後每年行螺旋CT或數字減影血管造影隨訪檢查。

　　（四）療效 動物實驗及臨床應用結果表明，被覆內支架搭橋于AAA近、遠端動脈能有效地將近地將AAA隔離在循環之外，被覆內支架與其內表面形成的內皮化新生內膜重建了主動脈管腔，內支架與AAA壁之間則充填著機化性血栓，動脈瘤逐漸縮小。Blum^[19]總結多中心資料，154例中134例技術成功，成功率87%。Dorffner^[15]治療28例，26例成功（93%），其他作者報道的結果相近。

　　（五）並發症及其防治

1. 滲漏（leak）：滲漏指植入內支架後仍有血液流入動脈瘤腔內。發生原因有：①支架移位。②移植物本身的縫隙，如polyester膜、尼龍本身的孔隙均較大，可引起滲漏。③側支血管開放，如腰動脈、腸系膜下動脈與動脈瘤腔相通，逆向血流引起滲漏，可用栓塞方法解決。④兩肢型支架的髂動脈肢與髂動脈大小不匹配，管型支架太短，使支架與血管壁不完全貼合或不完全覆蓋均可引起。處理措施為發現後置入另一支架，必要時栓塞側支血管如腰動脈、腸系膜下動脈可消除滲漏。 Dorffner^[15]發現，支架覆蓋于腸系膜下動脈並不出現胃腸症狀，安全可行。值得注意的是，部分患者滲漏發生在植入術後，而于術後1週才被發現。而且，滲漏使動脈瘤體積繼續增加，內壓加大，仍有導致破裂的危險。因此，強調術後隨訪非常重要。

2. 血栓：可發生于內支架或髂動脈、遠端肢體等部位，應用溶栓可以肖除。

3. 其他並發症：如穿刺處血腫、血管破裂、腹痛等少見。

4. 支架植入後綜合征：①發熱，T38℃-39.7℃，持續4～10天，沒有感染蹟象及證據。②白細胞升高。9.8×10⁹/L～29.5×10⁹/L。③C一反應蛋白升高4～34.1mg/kl（40-341mg/L）不必處理。

　　綜上所述，動脈瘤的介入治療目前在臨床上已漸趨成熟。根據病例特點，選擇合適材料；介入醫師訓練有素，技術熟練；作好隨訪，及時發現並發症並予合理處理為取得良好效果的關鍵。本技術簡便可行、安全有效，值得推廣。

參考文獻

1. Murphy KD et al.Radiology,1996;198(2):473-480

2. Laborde JC et al.,Radiology,1992;184(1):185-190

3. Mirich D et al.Radiology,1989;170(3):1033-1037

4. Blum U et al.N Engl J Med,1997;336(1):13-20

5. Sawada S et al.Acta Radiol,1984;25(5):391-393

6. Gabata J et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1995;18(5):327--329

7. Grand C et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1992;15(2):117-119

8. Bindman DJ et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1990;13(5):289-290

9. Buto F et al.Radiology,1986;161(2):554-555

10. Castaneda-Zuniga W et al.Radiology,1980;136(1):230-231

11. Mori H et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1990：13（1）：50-52

12. Golzarian J et al.Radiology,1997;202(3):731-734

13. Ku A et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1990；13（2）：91-92

14. Salgarelli A et al.J Oral Maxillofac Surg,1997;55(8):860-864

15. Dorffner R et al.Radiology,1197;204(1):79-86

16. Duba SH et al.Radiology,1998:206(1):195-198

17. Vernhet H et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1997；20（6）：473-476

18. Gasparini D et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1997；20（5）：348-352

19. Blum U et al,Radiology,1996;198(1):25-31

20. Hagen B et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1993；16（6）：339-342

21. Parodi JC et al.Ann Vasc Surg,1991;5(6):491-499

(收稿 1998-02-24 修回 1998-09-23)

校對時間：99-12-08 陳衛