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精神分裂症認知功能神經心理學評定的研究進展
西安市精神衛生中心（710061） 行?玲 楊旭
摘要：本文介紹了近幾年臨床神經心理學對精神分裂症認知功能的研究結果，提出精神分裂症認知功能有著一種特征性損害，以及這種損害在不同臨床相關因素條件下的特點。
為了探討精神分裂症究竟是一種純粹的功能性疾病，還是存在器質性因素，並探討精神分裂症可能的發病機理，許多學者運用神經心理學的方法，對精神分裂症認知功能進行評估，尋找與腦器質損害性疾病在認知功能方面有何異同。這已成為當今精神病學研究的熱點之一。目前，雖然對精神分裂症存在著認知損害有比較一致的看法，但對于損害的程度與性質還存在著較多爭議。傳統上學者們應用HRB、LNNB神經心理測驗，結合韋氏智力量表對精神分裂症認知功能作綜合評定，60年代後又應用了較能敏感反映額葉功能失調的威斯康星卡片分類測驗（WCST）進行研究，考慮到以往許多研究結果的不一致，不排除與選擇方法雜亂有關，為此作者查閱了檢測方法為一致的研究，其中大多數採用了WCST、韋氏智力和記憶量表。現就有關資料綜述如下：
一、額葉功能缺陷
經過幾十年的研究，學者們認為，認知障礙是精神分裂症最基本的臨床表現之一，認知功能損害在精神分裂症病人的神經心理損害中有一定特征性，精神分裂症患者神經心理測驗中都發現有額葉功能損害。資料表明，精神分裂症的認知功能損害與額葉功能缺陷有關[1]。Rubin等（1995）對60例首次發作的精神分裂症患者在入院後兩週、未用神經阻滯劑或僅採取簡單的治療時，與26例在教育水平等方面相匹配的健康志願者進行了對比研究，分別應用了WCST、韋氏智力測驗、視覺完形測驗（Visual gestalt test）、相似性測驗、言語流暢測驗結果顯示，患者組測驗成績明顯低于健康對照組（P＜0.01），這些結果都是提示額葉功能損害是神經心理缺陷重要的一環[22]。
Hoff等（1992）將32例首發分裂樣障礙和26例慢性精神分裂症作為研究組，25例健康志願者作為對照組，所有患者的測驗都在入院兩週，並且在藥物治療穩定後進行，言語功能測驗採用了Boston命名測驗，執行（額葉）功能測驗用WCST。言語記憶測驗與左側顳葉功能有關，應用韋氏記憶量表的視覺分測驗和Benton視覺保持測驗。經統計分析，三組間在校正了年齡及教育水平後，分裂樣及慢性精神分裂症患者較政正常對照組的WSDT操作分顯著偏低（P＜0.0001）。執行（額葉）功能、言語空間記憶功能較正常對照組得分也顯著偏低（P＜0.00001）。患者執行（額葉）功能的神經心理測驗都有明顯缺陷。分析兩組檢測結果，患者組的操作功能明顯低于健康對照組，執行（額葉）功能較其它認知功能損害更嚴重。另外，Hoff對上述三組患者的左右半球皮質功能也進行了對比研究，左半球功能檢測是由言語功能、言語記憶、右手感覺及運動速度幾項測驗構成，右半球功能檢測是由視覺空間記憶、左手感覺及運動速度來構成。檢測結果顯示，左半球較右半球損害嚴重（P＜0.000008）[3]。
Jaquet等（1997）對42例符合DSM-Ⅲ的分裂症患者，與19例正常對照組在進行研究中發現，患者存在額葉認知損害，而且這些損害隨著年齡增長及病程延長而增加[4]。
二、記憶損害
許多研究已證實，精神分裂症患者存在記憶損害。Stip(1996)的研究認為，患者的記憶損害是較廣泛的，涉及感染記憶、短期記憶與長期記憶的貯存，而且記憶的損害是疾病的原發性症狀[5]。那麼記憶損害與執行（額葉）功能的聯系是什麼？Nathaniel等（1996）對精神分裂症患者和健康對照組各25例對照研究發現，精神分裂症患者顯示明顯的瞬時記憶損害，而且患者的執行（額葉）功能缺陷與記憶損害呈顯著相關（P＜0.001），提示精神分裂症患者的記憶和學習的選擇缺陷相當突出[6]。在神經心理學中，記憶與顳葉海馬功能，學習與前額海馬功能密切相關，該研究提示了患者存在海馬功能的缺陷。Fleming等（1997）在對精神分裂症患者的視覺活動記憶的研究發現，盡管患者的視覺能力基本完全，但是仍不能完成一些空間操作測驗，提示該研究組的患者有顯著的記憶損害。推測這種認知功能障礙的類型與精神分裂症患者涉及前額與丘腦後區多極神經元回旋通路網絡的整合損害有關[7]。
目前的研究資料表明，精神分裂症患者的確有特殊神經心理缺陷，對執行（額葉）功能是研究最多的，常採用的檢測手段是威斯康星圖片分類測驗（WCST），結果發現，精神分裂症患者大多數都有這方面的缺陷。這一特殊的神經心理缺陷，支持了一種假說，即精神分裂症患者有一種特征性的認知功能損害。至于執行（額葉）功能缺陷與精神症狀有何聯系，是一個至關重要而且有吸收力的問題，因為精神分裂症最基本的表現是認知障礙，尤其是思維障礙。曾有學者援引執行（額葉）功能缺陷的觀點，來解釋陰性症狀和思維形式障礙（如思維插入等），但是還需要找到有說服力的科學根據。
記憶缺陷在精神分裂症患者中是常見的，尤其是言語記憶具有選擇性的損害。記憶缺陷與顳葉海馬功能有關，提示精神分裂症存在海馬損害，有理由認為海馬功能障礙在精神分裂症病理生理中起著重要作用。
三、精神分裂症程對認知功能的影響
過去的幾十年中，對精神分裂症認知功能的研究主要選擇了慢性分裂症患者作為研究對象，為此許多學者提出了認知功能障礙是由于慢性病程所致[1]。近幾年國外一些研究者把研究對象選擇性地轉向了初次發作的分裂樣或分裂症患者身上，目的是為了明確精神分裂症病程對認知功能的影響。
Hoff等對首次發作分裂症患者與慢性分裂症患者進行研究後發現，認知功能的減退在病前及疾病的開始就已出現，所有的測驗均顯示初發患者和慢性分裂症患者在認知損害的程度上是一致的，初發者和慢性患者的執行（額葉）功能、瞬時記憶、言語空間記憶的檢測結果明顯低于健康對照組（P＜0.01），而分裂樣患者與慢性患者其操作功能在神經心理測驗中無顯者性差異。另外，他們的研究發現，病程的長短與神經心理損害間沒有明顯聯系。至于分裂樣障礙患者與慢性分裂症患者的認知損害，在兩組間缺乏差異的原因，Hoff等認為由于分裂樣障礙患者處于急性精神病狀態所致。然而對16名症狀減輕或消失患者的重新測驗後發現，其數據與他們入院時所測數據間仍無明顯差異。于是，Hoff等認為，精神分裂症患者的認知功能減退，是從發病前或疾病的開始就已出現[3]。Rubin等對首次發作的分裂樣或分裂症患者的神經心理學測驗發現，首次發作與其他病程更長患者的認知損害具有一致性[2]。有作者通過縱向回顧及橫向交叉研究發現，分裂症患者的認知功能損害與局部腦損害出現的認知功能障礙非常相似而且穩定[2]。Lieh等（1997）隨訪了出院的精神分裂症患者，發現他們認知測驗得分與一年前入院時所測得分是一致的[8]。
Gensits等（1997）對首發者、曾接受過治療的精神分裂症與作為對照組的健康者各30例進行對照研究後發現：患者組的認知損害程度從發病至9個月的隨訪中並未下降[9]。
Russell等（1997）對34例平均在19.4年前有完整兒童期IQ測驗資料的成年精神分裂症患者進行了縱向的智力測驗對比研究，結果顯示無顯者性差異（P＜0.05），而將這些成年患者與一般人群的智商進行橫向對比，發現患者的智商低了兩個標準差，這提示，分裂症的智力損害可能是自幼開始，並且是終生的，不一定是發病後產生的[10]。
四、精神分裂症不同亞型及病態與認知功能障礙的關系
Seltzer等（1997）在進行分裂症不同亞型認知功能的研究中，對15例偏執型與21例非偏執型患者進行神經心理測試，發現偏執型患者的言語IQ、WCST中的執行（額葉）功能、言語記憶及句子重復測驗比非偏執型稍好。然而兩組患者在注意力、精細運動技巧、整合功能相對強度方面顯示出明顯損害。這提示顳葉海馬系統的損害可能是兩種亞型的共同特征[11]。
Harrey等（1996）在對老年慢性精神分裂症患者的認知損害及陰性症狀的隨訪中發現：認知損害作為分裂症患者一個重要方面逐漸被人們所認識，認識損害與陰性症狀之間呈顯著相關。他發現陽性症狀與任何一種類型的認知功能障礙沒有聯系，而陰性症狀的嚴重程度與每一種認知測驗得分都相關。在跨時分析（time cross analysis）中，認知損害持續時間較陰性症狀更穩定，每次評定中認知損害與陰性症狀都相關[12]。
五、神經阻滯劑對精神分裂症認知功能的影響
Stip(1996)從病理心理及藥物治療方面，觀察分裂症患者的記憶損害時發現；傳統的神經阻滯劑有可能引起或加重記憶損害，而非典型的抗精神病藥物（如利培酮）似乎對記憶無影響[5]。
Goldberg等（1996）復習了90年代以後神經阻滯劑認知功能影響的文獻及研究，發現神經阻滯對記憶沒有顯著影響，神經阻滯劑似乎對于維持警戒性或反應敏捷方面有特殊的作用[13]。
Hoff等（1992）在對服用神經阻滯劑的慢性精神分裂症患者進行研究時也發現，藥物改善了患者的認知功能，特別是注意力[3]。
六、精神分裂症與Alzheimer病在認知功能方面的差異
Borison等（1997）曾報道至少有40%-60%的分裂症患者存在認知功能損害，認為這種損害是局部腦損害時出現的特征性認知功能障礙，不同于Alzheimer病人由于退行性病變所致的進行性癡呆引起的的認知功能障礙[214]。
Davidson等（1996）對老年人的慢性精神分裂症、Alzheimer病患者和認知功能正常者各22例在性別、年齡、教育程度等各方面相匹配的條件下，進行了一系列神經心理測試的對照研究後發現，分裂症患者與Alzheimer病患者都存在認知損害，其中分裂症患者主要表現在命名及結構性失用方面，並且分裂症患者的所有測驗都顯示其認知損害程度較Alzheimer病人要輕。他們的結論與早期回顧性研究發現相一致，提示了分裂症患者與Alzheimer病人因各自的病理機制不同而表現各異的認知損害特征[15]。
七、結語
對精神分裂症進行神經心理學研究的主要意圖，是通過腦功能異常的研究，來試圖闡明其病因和發病機理。從上述有關精神分裂症認知功能障礙研究資料的回顧提示，盡管目前還沒有突破性進展，但研究資料表明精神分裂症病人的神經心理損害在程度上有一定的特征性，也就是說病人有一種特征性的認知功能障礙。這種損害與執行（額葉）功能缺陷及顳葉海馬功能異常有關，可能是精神分裂功能異常的病理有關，可能是精神分裂症能異常的病理部分，該部分可能與精神分裂症的發病有關。關于這一點還必須尋找有說服力的科學根據，同時這了僅代表一種觀點，並不排除精神分裂症的認知功能障礙存在其它原因，但無論如何，認知功能對于精神分裂症病人日常生活的應對是一個重要方面。
（本文承董群惠、紀術茂兩位主任醫師審校，謹致謝忱）
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- Hoff AL…:Am J.Psychiatry,1992;149:7
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- Stip E:Can J Psychiatry,1996;41suppl(8):27-34
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99-12-08 劉小琴 校對
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