腎髒病學進展

中國醫學論壇報1999年4月8日

　　關鍵詞 腎小球疾病；腎髒病；環孢素A；糖皮質激素；慢性腎功能衰竭；腹膜透析

　　一、腎小球疾病的發病機制

　　運用免疫組織化學方法檢測人腎穿刺活檢標本後發現，載脂蛋白B和E大多在腎小球系膜和毛細血管袢內呈顆粒狀沉積，ApoB、E陽性者有明顯的彌漫性系膜細胞與基質增生，伴有明顯的腎小球粘連及硬化，蛋白尿、腎功能損傷也較嚴重，提示ApoB、E在腎小球硬化的發生及進展過程中發揮著重要的病理生理學作用。腎小球內轉化生長因子TGF-β各亞型及其受體的表達與細胞外基質沉積量呈正相關變化，提示TGF-β各亞型及其受體是導致腎小球硬化的重要因子。NF-κB是一個重要的細胞核轉錄調節的因子，有研究顯示IL-β通過NF-κB途徑能夠刺激人腎小球系膜細胞表達細胞間粘附分子。

　　凝血機制異常是導致腎小球病變進展的重要環節之一。腎小球內皮細胞體外培養實驗表明，凝血酶可導致腎小球內皮細胞增殖、脫壁現象，這可能與凝血酶改變內皮細胞纖溶酶原激活物的水平有關。

　　腎素-血管緊張素系統也是導致腎小球硬化的主要途徑之一。其作用的產生與纖溶酶原激活物抑制物-1和TGF-β等因子有關。在我國IgA腎病患者中血管緊張素轉換酶基因DD型的頻率明顯高于正常人群，蛋白尿和高血壓也較重。在狼瘡患者中DD型頻率也明顯高于正常人群，ID型與病情嚴重性和不良預後有關。血管緊張素Ⅱ受體是近兩年來腎素-血管緊張素系統研究的一個熱點課題，研究發現其受體基因的表達能夠降低血壓和拮抗細胞增殖。

　　二、腎髒病的診斷

　　運用Ⅳ型膠原α1、3、4、5鏈NC1片段的特異性單克隆抗體家庭性出血性腎炎患者皮膚和腎髒基底膜上述成分的分布進行檢測後發現，X伴性顯性遺傳患者的病人與Ⅳ型膠原α5鏈異常有關，提示皮膚及腎組織Ⅳ型膠原α鏈成分的檢測對這類患者的診斷具有重要的意義。

　　抗腎小球基底膜抗體並非僅局限一肺出血-腎炎綜合征和原發性急進性腎小球腎炎，在繼發急性腎小球腎炎中，可有17%左右的患者為陽性而且預後較差。

　　氨甲酰化血紅蛋白是氰酸鹽與血紅蛋白分子中α、β鏈上N-末端的纈氨酸進行甲酰化反應而形成的。對45例急、慢性腎功能不全患者進行比較分析後發現，它對診斷慢性腎功能衰竭有較高的特異性和敏感性。

　　三、腎小球疾病的治療

　　臨床研究進一步肯定了環孢素A加小劑量糖皮質激素在難治性腎病綜合征，尤其是在激素依賴的患者，是安全和有效的方法之一，國產和進口環孢菌素A在療效及副作用方面沒有太大區別。

　　對588例狼瘡性腎炎患者的生存率及影響生存的相關因素研究表明，血肌酐≧120μmol/L、尿細胞管型、狼瘡活性指數≧20分、年齡≦15歲、是否合並感染和腎髒病理分型為Ⅳ型等諸因素是決定患者生存率的指標，其中血肌酐及活動指數≧20分是獨立的預後因素。腎上腺皮質激素加環磷酰胺治療能明顯提高患者的生存率及延長生存期限。

　　對增殖性腎炎患者進行低分子量肝素治療後發現，低分子量肝素抗凝治療可明顯降低伴有腎小球內凝血和硬經的增殖性腎病患者的尿蛋白，穩定腎功能，有利于腎病綜合征的早期緩解，同時兼具抗炎、抗細胞增殖作用。低分子量肝素治療出血危險性較小，利于長期應用。

　　四、慢性腎功能衰竭與透析

　　採用腹膜間皮細胞體外培養證實，高糖及腹膜透析過程中常用抗生素，如慶大霉素及頭孢唑啉鈉等，可以導致間皮細胞表達PAI-1和TGF-β基因上調，這可能是促進腹膜硬化的發生，影響腹膜透析效果的重要因素。

　　對腹膜透析液劑量一直是憑經驗來確定，多為6-8L/日，這並不能確切地反映患者當時的機體狀況，往往出現透析不充分或透析劑量過大而嚴重影響生活質量。通過對透析患者KT/V、肌酐清除率、蛋白質代謝率、血紅蛋白、殘餘腎功能、透析總量以及單位體表面積透極劑量等的觀察，得出合理的透析劑量應為PV（L/d）=5.6-0.24×RRF×BSA，指出在PV/BSA≧4.5L/m²時，多數患者均可達到充分的透析。

　　營養不良是維持性透析患者死亡的主要原因之一。經測定發現50%血液析尿毒症患者的血漿白蛋白水平低于正常。透析患者每日的蛋白攝入量均低于推薦量，58%-775透析患者有不同程度的營養不良，這一結果提示應進一步加強蛋白攝入量的評估，積極指導患者執行合理的膳食結構。

　　對血透患者補充必要的氨基酸，將有利于糾正患者的異常蛋白質代謝。

（晨紅摘自陳香美?腎髒病學?中華醫學雜志1998，78：887）