聯合髒器切除治療進展期胃癌

　　中國普通外科雜志1999年7月第8卷第4期

陳志新　胡建昆　陳佳平　陳詠梅　彭德恕

　　【摘要】　目的　總結聯合髒器切除治療進展期胃癌的經驗。方法　對1988～1993年間施行聯合髒器切除的48例進展期胃癌的臨床資料進行回顧性分析。結果　48例中，根治性切除33例，姑息性切除15例。其中聯合脾切除14例，脾合並胰體尾切除12例，脾、胰體尾合並橫結腸切除1例，胰體尾合並橫結腸切除2例，橫結腸切除3例，肝左外葉切除7例，卵巢切除3例，膽囊切除5例，胰十二指腸切除1例。手術死亡率4.2％。隨訪1，3，5年生存率分別為65.1％，32.6％，27.9％。結論　作者認為，嚴格掌握聯合髒器切除的指征，恰當的選擇手術入路，同時注重病人圍手術期的營養支持，是降低並發症，提高手術成功率及遠期生存率的重要因素。

　　【主題詞】：胃腫瘤／外科手術腺癌／外科手術 脾切除術 胰腺切除術

　　【中國圖書分類號】：R735.2　R730.261

　　胃癌病人手術時行聯合髒器切除術，由于其切除的徹底性而得到一些外科醫師的推崇。另一些醫師不主張聯合髒器切除，理由是它會增加手術並發症及死亡率，且對遠期生存率的影響亦無定論。作者回顧分析了我院1988年1月～1993年12月間施行的胃癌切除641例，其中聯合髒器切除48例，佔7.5％。現就胃癌的聯合髒器切除的有關問題報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　48例中，男32例，女16例。年齡25～75歲（平均53.8歲）。臨床分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期25例，Ⅳ期14例。淋巴結轉移：脾門（10組）18例（37.5％），脾動脈旁（11組）28例（58.3％）。

　　1.2 治療方法

　　經腹手術35例，其中12例附加左7～9肋軟骨切除；經胸4例；經胸腹聯合9例。全胃切除18例，近端胃大部切除15例，遠端胃大部切除15例。根治性切除33例（其中D213例，D＋220例），姑息性切除15例。聯合行脾切除14例，脾並胰體尾切除12例，脾、胰體尾並橫結腸切除1例，胰體尾並橫結腸切除2例，橫結腸切除3例，肝左外葉切除7例，卵巢切除3例，膽囊切除5例，胰十二指腸切除1例。

　　1.3 病理

　　中、高分化腺癌18例，低分化腺癌18例，低分化粘液腺癌8例，印戒細胞癌4例。

　　2 結果

　　2.1 術後並發症

　　術後發生並發症11例（22.9％），其中左膈下積液3例，左胸腔積液4例，腸瘺2例，切口感染2例。住院期間死亡2例（4.2％），1例系術後腸瘺並腹腔嚴重感染，另1例系腸瘺並肺部嚴重感染。

　　2.2 隨訪情況

　　43例獲隨訪，隨訪率為89.6％。隨訪5年後，其1，3，5年生存率分別為65.1％（28／43），32.6％（14／43），27.9％（12／43）。

　　3 討論

　　切除胃原發病灶及受累髒器並清除轉移的淋巴結，是能否治愈胃癌的前提。從胚胎解剖學觀點來看，胃、胰、脾都是前腸延伸而來且包裹在同一系膜中，彼此間的淋巴引流也是聯系在一起的。因此，胃底、體癌極易向脾門及脾動脈旁淋巴結轉移^﹝1﹞，本組臨床資料亦證明了這一點。為求根治，聯合脾和胰體、尾切除實屬必要。在胃癌根治術中，對脾髒切除與否爭議很大。近年的研究表明：脾髒在腫瘤發生及形成的初始階段發揮正性免疫作用，而當腫瘤進展至後階段時，其正性免疫功能漸趨削弱，逐漸表現出以抑制為主的負性免疫功能。在胃癌根治術中，聯合行脾切除後，由于去除了脾髒的負性免疫作用，故免疫功能將獲得進一步改善^﹝2～3﹞。朱正鋼等^﹝4﹞對90例進展期胃癌患者進行配對研究，對D＋2保脾與D3聯合切脾比較證明：保脾患者術後近遠期免疫狀態並不優于切脾者，說明進展期胃癌切脾不會對患者造成不良影響。但我院過去未對進展期胃癌聯合切脾患者進行系列免疫狀況的檢測。

　　近年來，隨著外科圍手術期處理的改善，胃癌的聯合髒器切除術有增高趨勢，而且取得了較好的成績。Kodama等報道對77例有鄰近髒器受侵的進展期胃癌，其中41例行了聯合髒器切除，其5年生存率達23.0％（非聯合髒器切除36例，5年生存率為0）^﹝5﹞。我院48例進展期胃癌的聯合髒器切除5年生存率為27.9％，遠期生存與臨床分期、根治程度及病理類型有關。分期早、癌腫（原發及髒器受累）切除完整、淋巴結清掃徹底（清掃站數超過其轉移站數）、病理分化良好者，其愈合往往較好。有人主張對Bor-mannⅣ型胃癌行左上腹內髒全切除術，即切除胃、脾、胰體尾部、左腎上腺、橫結腸、肝左外葉及膽囊，可提高5年生存率。但此類手術將造成髒器缺損，同時增加術後並發症。本組術後住院期間死亡的2例中，1例系脾合並胰體尾切除，1例系脾、胰體尾合並橫結腸切除術，兩者死因均為術後發生嚴重並發症（腸瘺、腹腔及肺部嚴重感染）。因此胃癌的聯合髒器切除必須嚴格選擇適應證。在胃癌切除中，當病變與胰體尾、脾髒、橫結腸、肝左外葉、十二指腸第1，2段有直接浸潤以及遠處僅有孤立病灶轉移時，常需聯合髒器切除。雖本組有1例胃癌附加胰十二指腸切除患者長期存活，但由于該手術術後並發症相對較多，若無確切根治可能，採用此類附加手術應特別慎重。只有當胃癌向胰頭垂直方向浸潤或十二指腸浸潤，無廣泛N3轉移，且根治度能達到A時，才考慮附加胰十二指腸切除。但對于那些年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要髒器功能不全，營養狀態較差者，更不宜行多髒器的聯合切除，宜行姑息切除。為減少術後並發症的發生及降低死亡率，手術中良好的暴露至關重要，我們採用經腹合並切除左7～9肋弓軟骨手術入路施行近端胃或全胃加聯合髒器的切除，該入路對患者創傷小，生理功能幹擾小，不損傷膈肌，不易發生胸腔積液和肺部並發症，本組經此入路者無1例發生胸腔積液和肺部並發症。當然術中仔細操作，盡量減少出血及其他副損傷，吻合可靠，同時注重病人圍手術期的營養支持，對降低並發症的發生，提高手術成功率及遠期生存率都有重要作用。

　　作者簡介：陳志新，男，37歲，醫學碩士，副教授，華西醫科大學第一附屬醫院普外科，610041　四川省成都市國學巷37號

　　胡建昆，陳佳平，陳詠梅，彭德恕，通訊地址同第一作者

　　參考文獻(略)

（收稿日期：1999-01-04　修回日期：1999-04-09）