視神經管顯微解剖

　　國外醫學神經病學神經外科學分冊2000年第27卷第1期

河北醫科大學附屬第二醫院神經外科（050000）　胡福廣（綜述）　張慶俊（審校）

　　 摘　要　現代微侵襲神經外科的建立，對顱底諸結構顯微解剖知識的需求日益迫切。本文僅就視神經管顯微解剖研究的現狀作一介紹。

　　 關鍵詞：視神經管　顯微解剖

　　視神經管（Optic canal,OC)為顱--眶溝通的重要通道，顱內視神經（Opticnerve,ON)由此進入眶內，自90年代初微侵襲神經外科建立後，使用顯微手術治療眼動脈瘤、頸內動脈床突旁動脈瘤，視神經管減壓等手術的開展，對OC顯微解剖結構的認識日益重要。通過對OC的顯微解剖研究，必將使該區域的手術技巧、手術安全性獲得極大提高。

　　1 發展概況

　　1924年Schaeffer首先描繪了視交叉的三種類型，同年Camp使用X線技術對蝶鞍結構進行了正常與變異的解剖研究。1928年Adachi對眼動脈的解剖進行了初步探討。隨後，該區域的研究報道逐漸增多。

　　2 顱內視神經及鄰近結構

　　2.1 視交叉結構顯微解剖觀察

　　Schaeffer首先描述了視交叉的三種類型：前置型、後置型、正常型。所謂前置型指視交叉位于鞍結節上方；後置型指視交叉位于鞍背上方；正常型指視交叉位于垂體或鞍隔上方。

　　Renn^[1]對此進行了顯微研究，用視交叉與鞍結節的距離進一步闡明了視交叉的三種類型，前置型，視交叉前緣與鞍結節距離小于2mm；正常型為2～6mm,平均4mm；後置型為5～9mm，平均7mm。Lang^[2]對視交叉的寬度進行了測量，結果為8.9～15.0mm，平均值11.57mm。二條視神經在視交叉構成的夾角為50°～80°，當這一角度較小時經額行鞍區手術就變得極為困難，而當鞍結節上突超過OC顱口處ON上緣連線時，以額入路也變得困難。Renn在50例成人屍體解剖標本中發現上述現象佔44%，其上突最高可超過ON連線3mm^[1]。

　　2.2 ON顱內段顯微解剖觀察

　　ON自視交叉前緣到OC顱口處，稱為ON顱內段，其橫面呈卵圓型。在顱口，ON寬度為3.5～6mm，平均5mm，厚2～5mm，平均3mm^[1]。Housepian報告寬為6mm，厚4mm^[3]。而Slavin等報告寬度為2～6mm,平均4.25mm^[4]。視神經長度為8～19mm，平均12mm。Lang分別由ON內緣、外緣測量其長度，結果為內緣7～15mm，平均10.5mm，外緣5～15mm，平均10.1mm^[2]。Slavin測得顱口處ON中心距離為18～23mm，平均20.2mm^[4]。一般認為當視神經較長時有後置型社交叉出現，反之則出現前置型視交叉。

　　2.3 硬膜返折的顯微解剖觀察

　　Renn最先觀察到在ON進入OC時，神經缺乏骨性結構而僅被一層硬膜覆蓋，其長度為0.5～8.0mm，平均33mm^[1]。隨後Maniscalco^[5]等發現該段硬腦膜邊緣極為銳利，稱之為“鐮狀棘”，認為在顱底外傷時這種銳利的硬膜緣極易切割視神經造成視力障礙。Slavin^[4]也對此進行了研究，發現顱底硬膜由管口向後覆蓋視神經後，即折向前方進入OC內，遂稱之為硬膜返折部。經測量硬膜返折長1～6mm,平均3.7mm，硬膜返折邊緣間距為7～13mm,平均10.17mm。由此可見，該處神經有雙層硬膜覆蓋，上層連結顱底硬膜，下層進入管內構成視神經鞘。由于此處ON缺乏骨性結構，在經蝶竇入路行鞍區手術或經額入路行OC減壓時要格外注意，防止損傷該段視神經。同時在行視神經管減壓術時，對硬膜返折部應充分敞開達到減壓目的。

　　2.4 前床突結構解剖觀察

　　前床突前外與蝶骨小翼連結，前內與OC頂部後緣及OC支柱（Optic strut)連結，內側有頸內動脈通過，外下側有海綿竇，因此，前床突有著重要解剖意義。Slavin^[4]對20例成人標本研究結果為：前床突高度6.5～12mm，平均9.23mm，前床突間距離24～27.5mm,平均25.67mm,前床突和鞍結節的距離12～17mm,平均為13.72mm。Lee等^[6]研究了73例成年韓國人頭顱標本，測得前床突平均長度、基底寬度、厚度分別為9.18±1.55mm、9.63±1.49mm、5.32±1.07mm,視神經管柱平均厚度2.9±1.15mm。可見東方人與歐洲人的數值基本一致，在顯微手術中去掉前床突有助于OC充分減壓及頸內動脈近端的暴露，但此時應注意第三對顱神經的保護及防止腦脊液鼻漏的發生^[7]。

　　3 視神經管解剖觀察

　　3.1 視神經管顯微解剖觀察

　　視神經管作為顱眶溝通的管道，有視神經通過和眼動脈伴隨。視神經管有二口、四壁、一狹部，即顱口、眶口，上壁、下壁、內側壁、外側壁，及視神經管狹部。其顱口為水平卵圓型、外鄰蝶骨小翼根部及前床突基底部，下有頸內動脈床突上段。Mansalco^[5]報告了83例成人顱骨標本視神經管的測量結果，顱口寬度5.0～9.5mm，平均值7.18mm，眶口寬4.0～6.0mm，平均4.87mm，Lang的觀察結果與上述測量值基本一致^[2，8]。Slavin^[4]對20例成人標本的視神經管進行測量結果為：顱口寬4～7mm，平均5.14mm，眶口寬4～6mm，平均5.20mm，高4～7mm，平均5.38mm；OC內ON直徑2～3mm，平均2.62mm。管內視神經長度約10mm^[3，5]。OC從後內斜向前外，並與中線矢狀面成一約30°的角。Slavin報告管頂長6～12mm，平均9.91mm，管底長5～8mm，平均6.30mm^[4]。Lang測量了成人OC的數值，結果為：視神經管長7.3～12mm，平均9.8mm；視神經管狹部寬4.0～5.1mm，平均4.63mm，高4.1～6.2mm，平均5.10mm；管頂的平均厚度為2.09mm，而在距顱口2mm時OC頂部顯著變薄。另外有1%～2%的成人OC突入到蝶骨小翼根部^[2]。

　　OC顱口為水平卵圓型；眶口為垂直卵圓形。在進眶時變狹窄，其內側壁遠端較近端變厚，這一增厚部分稱為視神經管環（Optic ring），該環借骨性結構分隔蝶篩竇。視神經管中部管壁平均厚0.21mm，環部平均厚0.57mm^[5]，這樣OC遠端包括最窄、最厚部。在行OC減壓時，必須去除遠端最窄、最厚部，並打開ON鞘^[9]。然而對于打開ON鞘仍有爭論，認為當打開鞘時會破壞ON的血液供應而造成視力損害。

　　3.2 視神經管放射解剖觀察

　　自70年代以來，一些學者開始應用CT掃描技術對顱底結構進行解剖學研究。Berlis和Schumacher^[10]對60例歐洲成人顱骨標本進行了CT測量並與解剖結果進行比較，視神經管與中線平均角度為39.1°，實際解剖測量值30°^[4]。使用CT測量OC顱口、眶口及中部所得與直接解剖所得值對比發現，前者均大于後者，這是由于兩種方法測量平面不同所致。對于OC，冠狀掃描較理想，垂直徑測量結果較橫徑與實際情況更接近。同時兩位學者對CT掃描上OC顱口的兩種變異作了解釋，其一“鑰匙孔”為顱口底的兩種變異作了解釋，其一“鑰匙孔”為顱口底部缺失所致，出現率約3.3%；其二“8”字型孔，為眼動脈走于一獨立管道。該孔與蝶骨小翼連在一起。產生雙管口。出現率約2.5%。Bourjat等人^[11]報告了一例同一患者出現的這兩種變異，並從發生學上進行了解釋。在胎兒發育過程中，OC和眶裂首先由OC前柱分開，接著才由後柱分開，隨後前後柱融合為OC柱，“鑰匙孔”是由于缺乏OC後柱所致，“8”字型孔是由于缺乏OC前、後柱的融合。

　　4 視神經鞘和眼動脈顯微解剖觀察

　　視神經為腦的一部分，眶上裂硬膜由前床突基底部延續入OC管內，顱口上緣硬膜返折亦進入視神經管內，包裹視神經^[4]。在顱內ON由一層較厚的鞘膜包裹，並發出大量纖維進入ON內，其血供來自頸內動脈、大腦前動脈及眼動脈。在硬膜和神經血管間有直徑達70μm的毛細血管吻合，且有手指形或更復雜的絨毛進入硬膜下腔，其中包含毛細血管，這有利于腦脊液的吸收和產生。軟膜鞘隨神經進入OC，硬膜延續為硬膜骨膜層直至眶口分為兩層，硬膜仍為神經的硬膜，骨膜成為眶骨膜。蛛網膜層也能通過整個OC，在管內、硬膜骨膜層、蛛網膜、軟腦膜間存有無數纖維索帶^[2]。

　　眼動脈為頸內動脈第一大分支。自發出到進入OC有3～7mm，其直徑約1.56mm^[1]。眼動脈總是伴隨ON走行，但有2%～4%的人眼動脈在單獨骨管中入眶。眼動脈進入OC後即進入硬膜骨膜層。進入OC時，在ON下內側佔41.4%，正下側佔32.7%，下外側佔25.9%。Slavin^[4]報告眼動脈在神經下側和下內側分別佔45%、55%。同樣在眶口處，Lang報告眼動脈在神經內側佔15.5%，外側佔84.5%，Slavin^[4]報告眼動脈在神經下內側佔60%，在正下側佔30%，下外側10%。另外，眼動脈起源也存有變異，Singh等人報告2%人眼動脈發自腦膜中動脈，由眶上裂外緣或腦膜--眶孔入眶，眼動脈和腦膜中動脈前支常有吻合。

　　5 OC和鼻旁竇解剖關系

　　OC內側由前向後為前組篩竇、後組篩竇、蝶竇，當竇過度氣化時，會影響到OC壁的完整性。近年來應用顯微技術經篩蝶入路行OC減壓術及鞍區手術已成為越來越多外科醫師的首選術式，因此弄清彼此間的關系有重要臨床意義。Slavin^[4]報告前床突含氣腔佔65%，蝶竇過度氣腔形成佔15%，未見篩竇過度氣腔形成。Basak等人^[12]應用CT技術研究110例患者氣竇和OC關系的結果為：前床突氣化佔14%，OC突入蝶竇佔13%，前床突的氣化完全與OC變異一致。Dessi^[13]應用CT掃描技術對150例樣本進行了前瞻性研究，認為OC突入蝶竇為經蝶手術損害視神經的主要危險因素，並報告8%病例有這一解剖變異。Fujii^[14]等對蝶竇的研究，進一步明確了OC和蝶竇的關系，在25例（50側）標本中，除去一例標本一側OC，其餘OC全部突入蝶竇中，有4%的視神經僅有ON鞘與蝶竇粘膜分開神經與竇，78%的標本中僅有厚度不足0.5mm的骨質分離神經與竇。因此如果視神經突入竇內僅有鞘膜粘膜覆蓋，在經蝶手術時須格外小心，以防損傷視神經，這也為一些經蝶手術後出現意料之外的視力喪失的原因^[15，16]。

　　參考文獻

　　1 Renn WH,et al.J Neurosurg,1975;43:288

　　2 Lang J.Surgical Anatomy for Microneurosurgery I, Tokyo:1988;3

　　3 Housepian EM.Clin Neurosurg,1978;25:556

　　4 Slavin KV,et al.Skull Base Surgery,1994;4(3):136

　　5 Maniscalco JE,et al.J Neurosurg,1978;48:402

　　6 Lee HY,et al.Yonsei Med J,1997;38(3)151

　　7 Nutik SL.J Neurosurg,1988;69:529

　　8 Lang J,et al.Acta Anat,1990;139:320

　　9 Long D.Clin Neurosurg,1985;32:514

　　10 Berlis BA,et al.The British Journal of Radiology,1992;65:653

　　11 Bourjat P,et al.J Radiol,1984;65(10):711

　　12 Basak S,et al.Rhinology,1998;36(4):162

　　13 Dessi P,et al.Neuroradiology,1994;36(7):515

　　14 Fujiik,et al.J Nurosurg,1979;50:31

　　15 Laws ER Jr,et al.Clin Neurosurg,1976;23:401

　　16 Rhoton AL Jr,et al.Neuroophthalmology,1997;9:106