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國家膽固醇教育計劃進展與展望
美國醫學會雜志中文版
JAMA CHINESE EDITION
1999年第18卷第5期Vol.18No.5 1999
The National Cholesterol Education Program
Progress and Prospects
James I.Cleeman,MD;Claude Lenfant,MD
關鍵詞 膽固醇 社會教育 心血管病
國家膽固醇教育計劃（The National Cholesterol Education Program,NCEP）是國立心肺及血液研究院（NHLBI）50年來將研究進展轉化為臨床及公共衛生成果的最好範例。自從1985年開始該工作以來，NCEP即在專業工作者及公眾教育方面堅持兩項原則，即：建立強大的科學基礎，與其他組織合作工作。10餘年來，NCEP已在降低高膽固醇血症流行方面取得顯著的進展。膽固醇教育導致4個明顯的重要趨勢：專業工作人員和公眾的膽固醇意識提高；日常飽和脂肪、總脂肪及膽固醇攝入減少；血膽固醇水平降低；以及冠心病（CHD）的死亡率不斷降低。然而盡管如此，對膽固醇水平的治療仍有不足，特別是對CHD病人。在科研和教育方面，仍面臨嚴重的挑戰。我們期望，在21世紀來臨之際，在CHD病人的治療及一級預防方面，NCEP能借助有關科學進展，繼續向強有力的降低膽固醇的目標不斷前進。
50年來，國立心肺及血液研究院在與心血管病（CVD）的鬥爭中發揮了非常重要的作用。在預防和治療CVD方面，NHLBI不僅是支持有關生物醫學研究的重要基地，而且在將研究進展轉化為有意義的臨床及公共衛生實踐方面亦具有重要作用。通過建立並堅持一系列教育計劃，研究院充分發揮了這一作用。目前NHLBI的任務包括高膽固醇血症的CVD危險因素，高血壓與肥胖，早期識別急性心肌梗死以及哮喘。所有這些教育計劃均堅持兩項指導原則，即：建立強大的科學基礎，與其他組織合作工作。
國家膽固醇教育計劃是NHLBI在改善心血管病預防及治療方面發揮促進作用的最好範例。計劃的目標是減少高膽固醇血症的發生，降低美國冠心病（CHD）的發生率和死亡率。計劃希望，通過對保健工作者、病人以及公眾的積極教育，提高人們對高膽固醇血症危險性（作為一項CHD危險因素）以及降低膽固醇作用（作為一種預防CHD的手段）的認識。經過10多年的努力，NCEP不但提高了醫生及公眾的膽固醇意識，並且在降低膽固醇水平方面也取得顯著進展。這些進展的取得與計劃符合上述兩項早期確定並堅持下來的原則有關，即：建立強大的科學基礎，與私人及公共部門的其他組織廣泛合作。
NCEP的科學背景
血膽固醇水平與CHD相關的科學證據已存在多年。NHLBI的弗明漢心髒研究1顯示，血膽固醇水平越高，發生CHD以及有關事件的危險越大。移民研究證明，採用飽和脂肪較高的飲食後，血膽固醇水平以及CHD發病率明顯升高2。國際間的比較亦表明飽和脂肪攝入、血膽固醇水平以及CHD發病率三者呈正相關關系3。動物實驗以及遺傳和生化研究結果亦證實膽固醇水平與CHD有直接聯系4-6。但是，直到1984年1月人們才從脂質研究臨床冠心病一級預防試驗（Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial,CPPT）7獲得降低高膽固醇水平確實可降低非致死性心肌梗死及CHD死亡危險的確切證據。這項多中心研究是由NHLBI資助的。
獲得CPPT的結果後，NHLBI立即于1984年12月組織降低膽固醇預防心髒病共識會議對有關證據進行檢查8。會議的結論為：（1）高膽固醇血症是CHD的一個原因；（2）降低高膽固醇水平可以降低CHD的危險。由于調查結果顯示無論醫師還是公眾對于膽固醇與CHD的關系都沒有足夠的認識，因此會議呼籲支持研究院開展膽固醇教育計劃。1985年上半年，NHLBI與有關合作組織針對膽固醇教育計劃舉行了一系列策劃會議。1985年11月研究院正式公布了NCEP。
新近的臨床試驗
新近的臨床試驗不但為降低膽固醇的益處提供了結論性的證據，並且明確重申了NCEP的科學基礎。較早研究（如CPPT）所用藥物平均降低總血膽固醇水平約10%。新近的研究採用較新的3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類），可降低總膽固醇水平25%左右，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）35%左右。膽固醇水平顯著下降為檢驗膽固醇治療的效應提供了更好的手段。
新近的試驗證明，降低膽固醇可明顯減少下述4種高危患者CHD終點的發生：北歐辛伐他汀生存研究（Scandinavian Simvastatin Survival Study,4S）9中之有CHD及高膽固醇血症的病人；膽固醇與心髒病復發事件試驗（ The Cholesterol and Recurrent Events Trial,CARE）10以及缺血性心髒病普伐他汀長期幹預研究（The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study,LIPID）11中之有CHD及平均膽固醇水平的病人；西蘇格蘭冠心病預防研究（West Scotland Coronary Prevention Study,WOSCOPS）12以及空軍/德克薩斯冠脈粥樣硬化預防研究(The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study,AF CAPS/Tex CAPS)13中之無CHD的僅有平均膽固醇水平的人群。1997年發表的一篇綜述對16篇他汀類試驗進行了綜合分析14，包括4S、CARE 及WOSCOPS。結果顯示，降低膽固醇可大幅度顯著減少CHD死亡和各種CHD（非致死性心肌梗死及CHD死亡）的發生。分析表明，不論是對有CHD還是無CHD的病人，降低膽固醇均可明顯減少CVD死亡，而且不增加非心血管病（N-CVD）、癌症的發生率和死亡率，因此總死亡率明顯下降。分析發現降低膽固醇水平還可減少腦卒中的發生。這些結果為降低膽固醇治療的有效性和安全性提供了有力的證據。
合作行動
從一開始，NCEP即依靠合作的力量實施其策略和指南。計劃的制定需要許多個人和機構的協調配合，包括美國醫學會（AMA）、美國心髒病學會（ACC）、美國心髒學會（AHA）以及許多用戶小組。這些組織的代表與NHLBI一起，在4次工作會議中，確定了計劃的內容以及對專業人員、病人和公眾的教育方針。
1985年11月召開的計劃協調委員會（Coordinating Committee）就職會議標志著NCEP工作的開始，會議制定了合作的具體原則。協調委員會由40多個組織、機構的人員組成，包括了主要的醫學及健康專業協會、志願健康組織（Voluntary Health Organizations）、社團計劃及政府機構。協調委員會是NCEP的決策及領導機構，它將聯邦的規劃轉為國家的計劃。協調委員會成員不僅要對計劃的導向及重點提出建議，而且還要將其帶回並于所在單位組織進行膽固醇教育活動。協調委員會在動員及調整有關組織完成NCEP目標方面發揮了積極的作用，顯著擴大了計劃的工作範圍。
NCEP雙重策略的科學基礎
流行病學資料表明CHD的危險與血清膽固醇水平呈正相關。多種危險因素幹預試驗（Multiple Risk Factor Intervention Trial,MRFIT）15曾對360 000例男性進行了篩選分析，CHD死亡率與血清總膽固醇水平的關系見附圖。當總膽固醇水平從150mg/dL升至200mg/dL(3.9～5.2mmol/L)時，發生冠心病的危險持續、緩慢升高；超過該點後 CHD的危險迅速提高。總膽固醇水平達240mg/dL(6.2mmol/L)時,CHD的危險性為200mg/dL(5.2mmol/L)時的2倍；240～300mg/dL(6.2～7.8mmol/L)時，CHD的危險性則為150～200mg/dL(3.9～5.2mmlo/L)時的4倍以上。
附圖 CHD死亡率與血清總膽固醇水平的關系，多種危險因素幹預試驗，361 662例男性
根據目前血膽固醇水平分布情況，大約29%的美國成年人需要改變其生活方式（即改變飲食結構、增加體力活動、控制體重）並以此作為一級治療。這些人或者有總膽固醇及LDL-C增高或者雖然僅有臨界性增高但卻有多種其他CHD危險因素16。膽固醇水平較高者，CHD的危險性明顯增加。對于此類個體，需要一種臨床手段促進高膽固醇的檢出及治療，從而使其危險性下降，此點在臨床試驗中已有清楚證明。然而，大多數膽固醇處于中間水平的個體CHD的危險亦增加，因為按照國際標準美國人平均膽固醇水平較高。CHD罕見的國家其總膽固醇水平平均為130～140mg/dL(3.4～3.6mmol/L),但是在美國，平均膽固醇水平目前為200mg/dL(5.2mmol/L)(國家健康統計中心未發表資料，1997)。因此，我們需要一種群體或公共的健康手段，通過鼓勵所有美國人採取低飽和脂肪、低膽固醇飲食，通過積極體力活動及控制體重降低其平均膽固醇水平。高危人群與總體人群幹預兩者對膽固醇下降的效應完全是互補的，兩種手段的結合可對減少CHD的危險產生最大的作用。
計劃的範圍及活動
自1985年以來，NCEP已對專業工作者、病人及公眾開展了廣泛的教育活動。其中最為重要的工作是發布了一系列專家小組報告。這些報告不但是將科學研究轉變為保健專業人員的指南，而且也是對病人及公眾提出建議及信息的講台。專家組曾發布了以下報告：
? 成人高膽固醇血症檢測、評估及治療專家組（Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ﹝Adult Treatment Panel,ATP﹞）于1988年發表了第一部臨床膽固醇處理指南（ATP I）17，第2個報告（ATP II5，6），即目前重新修定的指南，于1993年發表。
? 實驗室標準化小組（Laboratory Standardization Panel）于1990年發表了總膽固醇測定標準化指南18。
? 降低總體血膽固醇策略專家小組（Expert Panel on Population Strategies for Blood Cholesterol Reduction）于1990年發表了廣泛採取低飽和脂肪及低膽固醇飲食降低平均膽固醇水平的建議4。
? 兒童及青春期血膽固醇水平專家小組針對健康兒童及青少年，于1991年提出了有關建議，並針對高危家庭兒童及青少年，發表了相應的檢測、治療指南19。
? 1995年，脂蛋白測定工作小組發表了測定LDL-膽固醇、高密度脂蛋白（HDL）膽固醇及甘油三酯的建議20。
這些報告為NCEP教育活動及其成果提供了堅實的基礎。對于專業人員，計劃為醫師、護士及營養飲食學家提供成套的教材，以便支持有關臨床治療及咨詢工作的開展；NCEP在重要刊物闡明觀點；發短文及小冊子；出繼續醫學教育出版物、錄相帶與播出節目；發公眾膽固醇篩選指南；召開全國性會議與座談會。對于病人及公眾，NCEP設立了交流查詢網站為CHD病人提供降低膽固醇的信息；開闢教育電視專欄；給病人發小冊子，向公眾發宣傳材料；通過有關媒介（電視、廣播）發放通告及印刷品提高公眾對膽固醇的警惕，在機場及其他公共場所張貼傳單並廣播教育節目；開展營養教育；向高膽固醇血症兒童及其父母發小冊子；建立資料發放信息中心；提供防治高膽固醇血症信息的免費電話；硬拷貝和電子版的膽固醇每月包（Cholesterol Month Kits），並將每年9月作為國家膽固醇教育月。
進展
10餘年來，NCEP已在降低美國高膽固醇血症流行方面取得顯著進展。這些進展主要表現為4種明顯的趨勢：加強了醫師及公眾的膽固醇意識；降低了飲食中飽和脂肪、總脂肪及膽固醇的含量；降低了血清膽固醇水平；CHD死亡率持續下降。然而，目前對膽固醇水平的處理仍有不足，特別是對CHD病人， NCEP仍面臨嚴峻的挑戰。
膽固醇意識
膽固醇意識涉及的重要問題之一是，醫生是否採用了NCEP臨床指南的核心內容。ATP指南5，6建議：20歲以上的成人至少應每5年測定一次總膽固醇及HDL-C；LDL-C為降低膽固醇治療的必需指標；開始飲食控制及/或藥物治療後，LDL-C水平明顯降低；男、女性治療方法相似；CHD病人需要加強治療，要求達到的LDL目標水平亦較無CHD者為低。
自從1983年NHLBI發布ATP指南以來，醫生及公眾的膽固醇意識已對臨床實踐產生明顯影響。90%以上的醫師說他們知道該指南，而且幾乎90%的醫生說他們在實踐中應用了該指南。1995年，60%～90%的醫師報道根據病人的年齡及性別對新病人常規測定血清膽固醇水平，80%的醫師說他們將HDL-C作為第一次測試項目的內容，1990年為66%。將LDL-C作為一項非常重要的CHD臨床指標的醫師已從1986年的34%升至1995年的75%，LDL-C的重要性則從第三位（排在HDL及總膽固醇之後）躍居第一位。1995年，88%的醫師說他們在決定治療前要評估LDL-C，而1990年只有80%。1983年，開始飲食治療前高膽固醇血症病人的平均膽固醇水平為260～279mg/dL;1995年已降到200 ～ 219mg/dL。需藥物治療的病人，治療前膽固醇水平1983年為340～359 mg/dL（膽固醇水平很高但實際上沒有病人採用降膽固醇治療）；1995年，開始治療前膽固醇水平已降至240～259 mg/dL。採用飲食控制及藥物治療者，其平均膽固醇目前已接近ATP建議的水平。此外，在1995年開始治療時的平均總膽固醇及LDL-C水平男女幾乎一樣。在1995年，醫師期望的無CHD病人的平均LDL-C水平為133 mg/dL，ATPII建議的目標水平為130 mg/dL以下。對CHD病人，確認的最佳LDL-C水平為104 mg/dL，ATPII建議的目標水平為100 mg/dL或以下。不僅醫師確定的平均膽固醇目標水平與ATPII的建議非常一致，而且對CHD病人確定的平均LDL-C目標亦比無CHD的病人降低30 mg/dL。這些結果表明，ATP指南已對醫師的態度及實踐產生顯著影響。
公眾的膽固醇意識也有明顯增強21。了解高膽固醇血症危害公眾的百分比已從1983年的77%升至1995年的93%，知道期望總膽固醇水平低于200mg/dL（5.2mmol/L）的比例則從1986年的16%升至1995年的69%。公眾認識到只講總膽固醇是不完全的，79%的人知道“好”膽固醇和“壞”膽固醇，60%的人知道LDL-C和HDL-C。公眾對自身膽固醇水平的重視程度亦有很大提高。1983年美國成人檢查膽固醇的百分比為35%，1995年則升至75%；被告知膽固醇水平的比例從21%升至65%；而知道自身膽固醇水平的百分比則從3%升至49%。這些百分比的絕對增長率均在40%或以上。這表明，有7 000萬到8 000萬在1983年不知道自己膽固醇水平的美國成年人此後開始學習這是怎麼回事。NCEP有關測定膽固醇、了解自己膽固醇水平的通知已對公眾產生很大影響。調查結果還證實，醫生對膽固醇以及高膽固醇血症的認識亦逐漸增強；1983～1995年，被告知膽固醇水平升高公眾的百分率已從7%升到22%。
盡管醫生及公眾對膽固醇的態度及認識已有顯著改善，但是兩者在採用、堅持治療建議方面仍欠理想。此點在CHD病人的治療中尤為顯著。盡管事實證明降低膽固醇確實對CHD病人有益9-11，14，而且調查結果顯示CHD病人需要更積極的治療21，但是臨床僅有1/3的CHD病人接受了積極的飲食控制或降膽固醇藥物治療。實際上，大約85%的CHD病人可從這種治療獲益21，22。現有的證據顯示僅有少數CHD病人接受了積極的治療。有研究報道，僅有9%的CHD婦女LDL-C達到推薦的目標水平（100mg/dL）23，男性CHD患者估計約為20%。這些結果表明人們的行動落後于認識。為此，參與 NCEP工作的組織應繼續努力，以便確保上述認識能在臨床實踐中得到充分的落實。
飲食攝入
體現NCEP成果的第2個指標是公眾飲食飽和脂肪、總脂肪及膽固醇攝入量下降。國家健康與營養檢測調查（National Health and Nutrition Examination Surveys,NHNES24）結果顯示，成人平均飽和脂肪與總能量攝入比已從1978年的13%降至1990年的12%，90年代中期進一步降至11%。平均總脂肪與總能量攝入比從1978年的36%降至1990年的34%，90年代中期為33%24。1978～1990年，平均飲食膽固醇攝入已從318mg/d降至291mg/d25。12～17歲青少年飲食攝入變化趨勢（1972～1990年）與之相似。平均飽和脂肪與總能量的比例從14%降至12%，平均膽固醇攝入則從350mg/d降至265mg/d26，27。這些趨勢，與NCEP及其他權威鼓勵公眾採用低飽和脂肪、低總脂肪]及低膽固醇飲食的作法是一致的。
血清膽固醇水平
表明NCEP進展的最具說服力的證據為公眾血膽固醇水平下降。NHNES顯示，1970～1980年美國成人膽固醇水平為213 mg/dL(5.5mmol/L),1988～1994年則降至203 mg/dL( 5.2mmol/L)28。雖然血膽固醇水平下降趨勢可以追溯至1960年28，29，但是近年來下降速度明顯加快，大約50%的下降發生在1978年以後，而且膽固醇水平還在不斷下降。膽固醇水平的下降幅度與預期幅度（依據飲食飽和脂肪、總脂肪及膽固醇的下降）完全一致25。膽固醇水平的總體分布已明顯下移：1976～1980年成人高膽固醇﹝≧240mg/dL(6.2mmol/L)﹞所佔百分比為26%，1988～1994年為19%28，期望總膽固醇水平﹝＜200mg/dL(5.2mmol/L)﹞所佔百分比則從44%升至50%（國家健康統計中心，未發表資料，1998年）。而且，需飲食治療的高膽固醇血症的發生率則從30%降至29%16，30。這些變化反映了公眾和高危人群降膽固醇戰略的作用。
青少年血清膽固醇水平亦有所下降。調查顯示，12～17歲青少年的平均總膽固醇水平已從1966～1970年的167mg/dL(4.3mmol/L)降至1988～1994年的160mg/dL(4.13mmol/L)31。下降了7 mg/dL（0.18mmol/L)，其下降幅度雖小于成人但仍具顯著性。與成人相同，青少年血清膽固醇水平的下降亦與飽和脂肪、總脂肪及膽固醇攝入水平下降平行26，27。
盡管血清膽固醇水平明顯下降，但是成人及兒童肥胖的發生率卻有所上升32。這種上升意味著體力活動減少，雖然脂肪的消耗減少，但是總的能量攝入有所增加。有人說美國人好東西吃得太多了。如果不是肥胖增多，膽固醇水平的下降幅度可能更大，因為體重增加亦與總膽固醇及LDL-C水平升高有關。肥胖問題需要所有有關組織協調行動，使公眾注意增加體力活動並控制能量攝入。
CHD死亡率
膽固醇意識的加強，不但降低了飽和脂肪、總脂肪及膽固醇的攝入，降低了血清膽固醇水平，而且亦使年齡校正CHD死亡率持續下降33。當然，除血清膽固醇外，還有許多其他因素可影響CHD的死亡率，包括CHD診治水平的提高以及吸煙和高血壓的減少。然而，血清膽固醇水平變化與CHD預後兩者間的恆定關系，確實可使我們作出血清膽固醇水平下降對減少CHD死亡具有重要作用的結論34。但是盡管如此，CHD仍是導致美國男子和婦女死亡的主要殺手35。
文化的轉變
綜上所述，上述趨勢表明膽固醇教育計劃已產生明顯作用。除裡程碑或進展標志外，關于膽固醇還有某些可稱為重要文化轉變的東西。15年前，膽固醇一詞僅偶爾出現在新聞上，今天膽固醇已成為媒介普遍注意的問題，並且常常是個前沿性的話題。15年前，膽固醇僅與健康食品愛好者有關，今天低脂食品在超市到處皆是。15年前，膽固醇對于雅皮士還是個模糊的高談闊論的話題，然而今天在中下層幽默中已成為人們熟悉的詞匯，並且常常在卡通片及星期日連續劇中出現。這種文化轉變受到許多力量的影響，包括食物、藥物工業及媒介。但是，至少有一點沒錯，膽固醇科學及教育在改變公眾認識及行為方面具有關鍵作用。
NCEP 的作用
計劃開始後，聯邦對NCEP的支出平均1年不足150萬美元。NCEP之所以能在支出相對菲薄的情況下取得很大的影響，是因為計劃涉及許多其他組織，特別是協調委員會的成員。這些組織開展了廣泛的膽固醇教育活動，包括NCEP資料的復制及分配，從而達到將NCEP本身的努力擴展為全國運動的目的。盡管膽固醇教育已在許多地方取得進展，但是仍需NHLBI繼續在NCEP中發揮領導作用，研究院的科學信譽對于產生可廣泛接受的指南及專家委員會報告是必需的。另一方面，這些工作對于正確教育信息的構築則是必不可少的講台。此外，經驗表明，盡管研究院本身無需事必親躬，但是，為了保證膽固醇教育信息的連貫性及一致性，它仍須繼續發揮積極的媒介作用。
展望未來：挑戰與機遇
盡管膽固醇教育計劃已取得令人欣慰的進展，但是在科學性和教育性方面仍面臨嚴重的挑戰。下個世紀可能對降膽固醇具有重要影響的某些進展如下：
1.新的危險因素：已有幾個非傳統的危險因素被確定為可能的促進CHD的危險因素。其中有同型半胱氨酸（homocysteine）36及脂蛋白（a）﹝Lp(a)﹞37。盡管某些研究顯示，其血漿水平升高與CHD危險增加相關，但仍需更多的證據證明它們是否為獨立于膽固醇升高的危險因素，對其與膽固醇的相互作用以及在CHD中的確切作用亦需進一步研究。更為重要的是，在將其納入標準的降低CHD危險評估及治療系統之前，亟需臨床試驗證實降低同型半胱氨酸及Lp(a)的效果。
2.總的CHD危險性評估：目前人們正努力建立更好的評估系統，以便根據膽固醇水平以及其他傳統和非傳統危險因素預測不同人群亞組將來患CHD的危險性。需要回答的關鍵問題是：理想的危險性積分（risk score）對治療的決定應有什麼影響？臨床醫師怎樣才能最好地使用總危險性積分改進升高CHD危險性的特殊危險因素的處理？NHLBI工作組計劃在1999年早期對弗明漢危險預測計算系統在其他研究人群的實用性進行評估，以便明確危險積分的臨床價值。
3.確定易感人群：基因以及檢測亞臨床疾病方法的進展使我們有可能確定動脈粥樣硬化及CHD易感個體。臨床可針對這些個體進行降膽固醇治療或採用其他減少危險因素的幹預措施。但是，這些方法並不能取代健康的生活方式，包括採用低飽和脂肪及低膽固醇飲食降低平均膽固醇水平。
4.婦女和老年人：現有的科學證據支持對婦女及老年人應行降膽固醇治療的觀點。但是，這兩組人群的獲益幅度尚無定論。NHLBI正在進行有關降壓及降脂試驗（Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack,ALLHAT），以便確定在婦女及老年人，特別是在無CHD人群，可使總死亡率及CHD事件減少到什麼程度。
5.升高HDL-C：臨床試驗已證實了降低LDL-C的益處。流行病學及臨床研究提示，提高HDL膽固醇水平實際上亦可降低CHD的危險性。如果這個效果被證實，將對臨床膽固醇水平的處理產生巨大影響。
6.甘油三酯：甘油三酯在增加CHD危險中的作用仍不完全清楚。某些（但非全部）高甘油三酯血症可增加CHD的危險。對此進一步研究有助于澄清危險性增加是否與甘油三酯本身有關。許多權威人士認為，高甘油三酯僅為下述因素的標志之一：致動脈粥樣硬化性富含甘油三酯的脂蛋白（Triglyceride-rich Lipoproteins）水平增加；HDL-C和小而密LDL-C顆粒水平低下，兩者與甘油三酯一起被稱為脂質三聯症（the Lipid Triad）；以及非脂代謝因素，如胰島素抵抗、高血壓和血栓形成前狀態（prothrombotic state），此類病人常常伴有脂質三聯症，這些因素一起構成了代謝綜合征（the Metabolic Syndrome）39。NCEP最近有一篇文章建議將甘油三酯納入膽固醇評估處理系統。
7.抗氧化劑：目前正在進行的研究將確定抗氧化劑（如維生素E及C）在降低CHD危險中的作用及其與膽固醇的相互作用。如果抗氧化劑確實有益，那麼其機制可能為保護LDL-C不被氧化為更易促進動脈粥樣硬化斑塊形成的形式。
如果這些研究產生有用的結果，它們將為加強膽固醇的控制，促進CHD危險性下降提供新的機遇。
在教育領域也存在挑戰。如上所述，主要的挑戰是行動或堅持問題。或許最緊迫的問題是對CHD病人治療不足。NCEP已制定了一系列啟動措施改善這種情況。這些措施包括：發放有關對CHD病人進行降膽固醇治療的繼續教育專著，目前該專著已分發到200 000名醫師手裡，並于病人教育手冊中強調LDL-C應降至目標水平（100mg/dL）；一項針對CHD病人的教育廣告已寄到發行量很大的雜志及報紙，該廣告強調了達到目標LDL-C水平的重要性；通過互聯網為CHD病人提供有關降膽固醇治療的信息；在廣播系統開闢1小時電視節目強調CHD病人降膽固醇的益處，通過免費電話提供病人手冊復印件；為心髒病醫生及治療CHD病人的其他醫生提供錄像帶。降低CHD病人的膽固醇仍然是NCEP工作的重點。因為大約半數心肌梗死發生于CHD病人40，41，所以在1千萬到1千1百萬CHD 病人進行有效的降膽固醇治療可將總CHD病殘率及死亡率降低20%～25%。
盡管對CHD病人降低膽固醇可顯著降低該病的發病率和死亡率，但是在這個國家這種提法本身並不能充分表明膽固醇的危險性。大約25%的首次CHD事件表現為猝死42，43。這些人已喪失降低膽固醇治療的機會。對于首次CHD事件後存活者，降低膽固醇可大大減少將來CHD事件的危險性。這主要是由于穩定了不穩定斑塊，但是這些病人不能恢復到比無CHD人群基線危險更低的程度。因此，在4S中CHD死亡率雖然降低了42%19，但是仍留下很高的58%的死亡率未能觸及。如果動脈粥樣硬化已發展到嚴重階段，那麼降低膽固醇穩定斑塊的益處就是這些。為了進一步降低CHD造成的社會負擔，首先需採用一級預防策略防止CHD的發生。一級預防的策略不僅需要公眾採取健康的生活方式降低平均膽固醇水平，而且還需要在醫生的指導下降低個體的高膽固醇水平。
NCEP應繼續強調一級預防並堅持活動以便使病人及公眾養成低膽固醇的生活習慣，使醫生將降低膽固醇治療納入臨床實踐。
為了進一步指導CHD病人的降膽固醇治療及其一級預防，NCEP正計劃召集一個ATPII工作小組。鑑于自1993年ATPII發布以來已經完成了許多他汀類研究，該小組將對有關指南問題進行檢查，並準備提出一份經NCEP協調委員會及其他專家審核的報告。該報告將對原指南進行重新修訂，以便為臨床醫生提供最佳的治療膽固醇升高的方案。因為研究結果證實了ATPII指南的正確性，所以全新的指南（ATPII）並非必要。但是，我們可以期望，工作小組將澄清並用最新的知識充實指南， 從而進一步改進其臨床處理。
一級預防與對CHD 病人進行降低膽固醇治療兩者聯合必將顯著降低CHD的發病率。在邁向21世紀之際，這種聯合策略對NCEP既是一個挑戰也是一個機遇。
徐成斌 譯
JAMA 1998；280：2099～2104
(參考文獻從略)
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