閉合性十二指腸損傷的診治近況

　　中國普外基礎與臨床雜志1999年第6卷第3期

彭必富　彭書生綜述

　　關鍵詞：閉合性十二指腸損傷 診治

　　十二指腸因位于腹膜後的解剖特點，一般不易受傷，然而一旦損傷則診斷困難，處理復雜，死亡率甚高^〔1，2〕。早期診治是降低其死亡率的關鍵。近年來，不少學者作了許多深入研究與探索，取得了一些新的進展。為此，作者復習有關文獻，對閉合性十二指腸損傷的診治近況作一綜述，以供同道參考。

　　1　臨床特點

　　1.1　發病率

　　發病率不高，僅約佔腹外傷的4%^〔3〕。

　　1.2　臨床特點

　　由于十二指腸位置深在，鄰近關系復雜，故傷後有以下特點：①病理改變與受傷機理密切相關。若受力點局限，可致單純損傷；廣泛可致一處或多處裂傷，合並多髒器損傷。Flint^〔4〕報告79%發生合並傷，國內為83.3%～92.9%^〔5，6〕。十二指腸損傷可由穿透傷和鈍性傷所致，可發生在十二指腸任何部位，但以鈍性傷常見。Asensio報告的1513例十二指腸損傷中，穿透傷所致者佔77.7%，閉合性損傷者佔22.3%。②臨床症狀、程度與損傷輕重、類別密切關聯。單純損傷時臨床症狀隱蔽，早期易疏忽；若伴有復雜損傷，早期可能出現休克，腹膜炎較嚴重；若合並其它髒器損傷，其症狀易被掩蓋，使病情更加復雜。故十二指腸損傷的誤漏診率高，診斷具有挑戰性的困難^〔3〕。③並發症及死亡率高。由于十二指腸損傷早期診斷和處理的困難，故其並發症率可高達65%，死亡率達20%^〔7〕。傷後24小時內治療者死亡率為11%，24小時後治療者死亡率為40%^〔2〕。因此，了解上述臨床特點，有助于傷情診斷及預後的判斷。

　　2　早期診斷

　　由于十二指腸損傷無特異臨床表現，加之臨床醫生缺乏警惕與經驗，可導致其早期誤診。文獻報道在剖腹探查術中漏診率為10.7%～25%^〔6〕。診斷的關鍵是提高臨床醫生對本病的警覺性。應詳細詢問病史，受傷當時及傷後情況。凡著力部在上腹或右腰背的嚴重創傷，應警惕有十二指腸損傷的可能。對可疑病例，應反復仔細檢查，動態觀察分析，並作進一步檢查。

　　2.1　血清澱粉酶(AMS)的檢測

　　Loyinson和Synder發現十二指腸或上消化道損傷病例中50%有血清澱粉酶升高。特別是當AMS持續升高時，應高度懷疑十二指腸破裂的可能^〔7〕。

　　2.2　放射學檢查

　　2.2.1　腹部平片(KUB)　發現腹膜後和右腎週積氣，腹腔內遊離氣體或膽系內積氣，對診斷有幫助；發現右側腰大肌影消失或脊柱側彎，應懷疑十二指腸損傷。在攝片前通過鼻胃管注入空氣，則有助于提高KUB片診斷的陽性率。

　　2.2.2　上消化道造影　對疑有十二指腸損傷而KUB片檢查為陰性者，應用水溶性造影劑(gastrografin)口服或經鼻胃管注入行上消化道造影。如Gastrografin造影為陰性，則可採用稀鋇造影劑，可良好地顯示十二指腸的解剖形態和了解十二指腸壁有無血腫。

　　2.2.3　CT　口服和靜脈注射對比劑後行CT檢查被認為是目前診斷十二指腸損傷的最好方法。其判斷腹膜後器官損傷的準確性高，對腹膜後存在的少量氣體，血液和從十二指腸損傷處溢出的少量造影劑均能敏感地檢出。日本水沼仁孝^〔8〕分析了43例腹部鈍性傷的CT檢查結果，認為腹膜後十二指腸的損傷與其它實質髒器如肝、脾、胰、腎同樣用CT都能作出正確診斷。國內樓新江等^〔9〕借助CT診斷十二指腸損傷亦獲準確之效。但CT檢查只限于在血液動力學穩定的患者中進行。Asensio等^〔7〕推薦對血液動力學穩定的腹部閉合性損傷懷疑有十二指腸損傷的患者，先行口服和靜脈注射造影劑後行CT檢查，陰性者再行上消化道造影檢查。該作者認為CT不僅對十二指腸損傷檢出的敏感性要優于上消化道造影，而且能發現上消化道造影不能發現的其它腹內髒器損傷^〔7〕。十二指腸損傷的常見特征是：十二指腸腔外，右腎前旁間隙遊離氣體和/或液體積聚，右腎週圍陰影模糊，十二指腸擴張，造影劑可中斷而不進入十二指腸。

　　2.3　診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗

　　此法簡便易行，若抽出黃色混濁血性液，應疑有空腔髒器穿孔，但也應想到十二指腸損傷。

　　手術探查是確診十二指腸損傷的重要手段。但務須注意：①術中探查應仔細、全面，不輕易滿足于十二指腸週圍器官損傷的發現；須知腹膜後瘀血、血腫及膽汁或氣體外溢于組織內，按之出現捻發感，是十二指腸損傷的3個可靠診斷標志。②術中發現小腸系膜根部有膽汁染色和捻發感時，則腹膜後十二指腸損傷幾無疑問。行Kocher切口探查後壁或Cattell方法，顯露十二指腸仔細檢查，可避免漏診。③對于裂口小的十二指腸損傷，可採用亞甲蘭稀釋後經胃管注入胃腔，並擠向十二指腸內，同時用腸鉗在屈氏粗帶處夾住空腸，若十二指腸週圍出現染色，則損傷確診無疑。

　　3　治療

　　總的治療原則是在保證患者生存的前提下，以最簡單而有效的方法來恢復腸道的連續性。故此，其治療對策應綜合患者全身情況、十二指腸損傷部位、創口大小、合並傷的種類、傷後距手術時間及腹內污染情況等加以確定^{〔10～12〕}。為了提高其治愈率，在治療過程中必須重視下列因素。

　　3.1　選用合適的術式

　　目前比較一致的看法是^{〔10～12〕}：①對病程在12小時以內、破口小，且腹腔感染較輕者，可行單純修補並輔以有效的胃十二指腸減壓；②破口雖小，但病程已超過12小時，創口週圍炎症反應重，宜行十二指腸造口術；③對十二指腸破口較大，如超過週徑2/3或挫傷嚴重，血運欠佳，可行帶血管蒂空腸漿肌瓣膜轉位修補十二指腸缺損，輔以逆行空腸造口，腹腔引流，十二指腸減壓等措施；④對胰十二指腸復合傷，傷情嚴重，無其它手術方法可供選擇時，可行胰十二指腸切除。但此手術損傷大，並發症多而兇險，選用時務必審慎。其適應證是：嚴重胰十二指腸復合傷，行其它手術可能發生嚴重胰瘺或十二指腸瘺；十二指腸乳頭嚴重毀損；胰腺及膽總管完全斷裂撕脫；胰頭多發裂傷，胰十二指腸合並創傷，其中之一不能保留者。

　　3.2　有效的十二指腸減壓和充分的腹腔引流

　　無論選用何種術式，均應對十二指腸腸腔進行有效減壓，對腹腔或腹膜後進行充分引流。這二者對預防十二指腸瘺的發生至關重要。因十二指腸減壓可使腸腔內處于低張狀態，從而減少消化液對修補口的刺激，有利于創口愈合；充分的腹腔或腹膜後引流是淨化十二指腸腔外環境，及早發現和處理腸瘺的重要環節，亦應高度重視。

　　3.3　加強術後營養支持

　　對嚴重病例早期應酌情運用TPN維持熱量及正氮平衡，情況改善後可在空腸造瘺管內滴注營養液，不僅能提供高能營養物質，並能減少胰膽分泌，有利于十二指腸損傷的愈合。

　　作者單位：彭必富　四川寧江機床廠職工醫院(都江堰　611831)

　　彭書生　重慶市開縣郭家鎮衛生院

　　參考文獻

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