感染性休克治療新進展

　　內科急危重症雜志1999年第5卷第3期130-131

　　西藏拉薩市人民醫院，拉薩　850000

　　常錦雄綜述　溫端改¹審校

　　關鍵詞：感染 休克 氧自由基 炎症介質 免疫調節 治療

　　全身炎症反應綜合症（ sIRS）概念的提出。使臨床上對感染中毒性休克的治療擴展到尋求拮抗、調整一系列炎症介質的新思路。筆者綜合近幾年文獻對感染性休克治療進展作一綜述。

　　阻斷炎性介質與氧自由基的產生

　　對炎症介質進行拮抗與調整，臨床上目前較感興趣的是黃嘌呤氧化酶（ xO）抑制劑、腫瘤壞死因子單克隆抗體和布洛芬等非固醇性抗炎物質，並已用于 aRDS的治療。已酮可可堿能拮抗包括腫瘤壞死因子（ tNF）在內的一些介質。抗脂多糖單克隆抗體和慶大霉素均能在感染早期抑制血液循環中 tNF的活性，可能還會減少 tNF的產生。另有動物實驗研究結果顯示，山莨菪鹼3mg/kg，地塞米鬆10 mg/kg，頭孢唑啉0.5g/kg及甲硝唑5ml/kg聯合應用後，微循環的灌注量，微循環內紅細胞移動數量明顯增加，血漿的 tNF及脂質過氧化物（ lPO）水平明顯降低，器官形態學變化較對照組有不同程度減輕。提示幾種藥聯合應用可能是感染中毒性休克、多器官功能障礙綜合症（ mODS）時改善微循環、抗細胞因子和抗氧自由基治療的新途徑^[1]。還有人應用維生素 c3.0/d和復方丹參注射液20ml/d靜脈滴注，由于維生素 c是抗氧化劑，而丹參注射液的3，4-羥基四醛和 d+B-3、4-二羥基苯基乳酸是較好的氧自由基清除劑和細胞膜的保護劑，能減少氧自由基的生成並予清除，具有抑制氧自由基等對生物膜脂層的超氧化反應，減少 lPO並加速其清除作用，取得明顯的療效^[2]。另外，體外支持技術（ extracorporeal supportive technigues）的臨床應用，已證明能增高感染性休克與 mODS患者的存活率^[5]，包括抗炎症介質和抗氧化劑在內的標準治療，其病死率為87%，如加上持續性動-靜脈血流灌注（ cAVH），病死率可減少15%，透析療法加上 cAVH病死率可減少50%，若再加上血漿過濾，病死率可減至36%^[3]。提示幾種體外支持技術聯合使用效果更明顯，但其中有些技術尚待進一步研究。

　　保護腸道屏障，阻斷內源性感染

　　消化道是機體與外界聯系的器官。在健康人群中至少有400~500種類和微生物長期定殖在消化道內，一旦離開腸道環境會產生一定的致病性。60年代已有學者推測創傷後頑固性休克可能與腸道內細菌及其毒素透過腸壁進入循環有關。1979年 berg和 garlington提出“細菌移位”（ bacterial translocation）的概念。1986年 meakins等在臨床觀察中發現1/3的多器官功能衰竭病人無臨床可確認的外源性感染灶，同時提出胃腸啟動的觀點^[4]，認為：①禁食使胃腸道功能改變，腸道內細菌增殖、紊亂；②缺血缺氧使腸道粘膜受損，屏障功能破壞；③自身免疫功能降低。由此，重危患者腸源性感染發生機理及其防治得以深入認識。提出腸道滅菌、及早胃腸道進食可保護腸道粘膜，恢復其屏障功能，避免細菌移位，阻斷對炎症反應的刺激。

　　鑑于消化道的特殊微生態學環境及腸源性感染的存在，1984年有學者首次提出用腸道去污染（ sDD）方法預防腸源性感染，據病情常選用多粘菌素 e、妥布霉素和兩性霉素 b三種藥品聯合應用^[5]。方法：將三種藥物各5g用凝膠制成2%糊劑，分別塗于口咽部；另將該三種藥按100mg、8mg、500mg制成生理鹽水懸濁液，每次10ml由胃管注入，一日4次。目的是用不被吸收的抗生素，殺滅和抑制腸道潛在致病菌，此藥不影響粘膜層的厭氧菌，從而減少腸源性感染的發生率，但臨床應用中有不良反應，所以一直未能廣泛使用，尚待今後進一步臨床驗證。

　　胰島素生長因子可以增加腸道粘膜 dNA含量與蛋白質含量，減輕粘膜損傷和腸道萎縮。

　　表皮生長因子可以增加腸絨毛高度，改善粘膜病變。經腸系膜淋巴結培養，提示腸道菌移位明顯減少。

　　調節免疫功能

　　感染中毒後急劇的免疫反應改變不可能由機體自行調整，需要治療幹預。除領先抗互素、擴創、引流和支持治療之外，尚應調節免疫功能。長期以來機體產生炎症反應的同時伴有抗炎症反應這種相反卻又相互補償的反應一直被忽視。若抗炎症反應達到相當程度，臨床上出現“無免疫反應性”或“對感染易感性”，或稱為“代償性抗炎症反應綜合征（ cARS）^[6]這與臨床上習慣沿用的免疫功能低下或免疫功能抑制等名詞在概念上是一致的。為了預防全身性感染轉向 mODS，首先應防止過度 sIRS或 cARS二者同時出現。目前對此報道不多，陳氏對免疫功能的調節治療提出以下幾點設想^[6]，1、中和循環血流中的內毒素和外毒素，保護巨噬細胞免受過度激活；2、短時間內（≦72d）對單核細胞及多形核粒細胞生成炎症介質能力進行下調，或使淋巴細胞免疫功能應答能力上調；3、重建細胞免疫功能，如使 t_H細胞向 t_H1表型轉化，以對抗免疫功能低下，同時對 pGE₂- t_H2­通道下調，但目前臨床上尚無具體措施。近年上市的頭孢地嗪（ cefodizime）具有抗菌兼生物反應調節作用，目前公認在感染中毒性休克免疫功能低下者應用比較理想。但仍應根據病情、感染菌株與藥敏合理選用。

　　支持治療

　　為了防止感染性休克病情進一步惡化，從持續高低謝進入 mODS期，治療上除以上幾項外，支持治療不可忽視，在嚴重感染時多數病人不能獲得充分飲食，身體糖原僅能在較短時間內維持能量的需求，一旦耗盡時身體只能通過消耗蛋白質的糖異生及脂肪來提供熱量。此時，營養支持治療就顯出其重要性。近年研究認為，慣用的完全腸道外營養（ tPN）支持的方法應慎用，否則 cO₂生成增加，呼吸道負擔加重，導致呼吸功能的障礙，更加促發 mODS病情的惡化。目前脂肪作為 pPN（ peripheral parenteral nutrition）的能源成份已成為當代臨床營養支持所認可，外源性脂肪乳劑提供的脂肪酸會滿足感染病人能量代謝的需求，共優點為能供給機體高能和低滲壓克分子濃度能源，起到類似于葡萄糖的作用，以減少氮丟失，且無 cO₂負荷過重的副作用^[7]，有益于呼吸功能的保護。目前一般認為以脂肪提供40%~50%的非蛋白熱卡是相當安全的，其中更以中鏈脂肪乳劑更理想。在嚴重應激狀態下每日供應氨基酸2~3g/kg，才能獲得氮平衡。但應注重芳香氨基酸（ aAA）與支鏈氨基酸（ bCAA）的成份比，因為機體衰竭狀態下 aAA不能被肝髒利用以合成蛋白質，血中含量增加，而 bCAA反之。含45%BCAA的氨基酸液可以取得改善營養的良好效果。

　　參考文獻

　　1岳茂興，李成林，山莨菪鹼及地塞米鬆對 mODS時微循環及免疫病理學改變的實驗研究。中華外科雜志，1997，35（7）：392。

　　2吳碩壽。感染性休克致多系統器官衰竭的防治。實用外科雜志，1992，12（9）：472。

　　3曹繡虎，摘譯。多系統器官衰竭的一些治療問題。實用外科雜志，1992，12（9）：484。

　　4 carrico CJ,Meakins TL,Marshall JC,et al.The gastrointestinal tract:the motor of mOF.Arch Surg,1986,121:196.

　　5 baxby D,Van Saene HKF,Stoutenbeek CP,et al.Selective decontamination of the digestive tract poison on what it is and what it is how.Intensive Care Med,1996,22(7):699.

　　6陳德昌。全身性感染與機體免疫反應，內科急危重症雜志，1997，3（4）：145。

　　7陸立，週燕。感染與脂肪代謝。國外醫學外科學發冊，1997，24（5）：258。

　　（1998-07-23收稿　1998-10-26修回）

　　錄入：陳衛

　　2000-03-03校對：惠冬莉