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急性胰腺炎臨床研究的進展
右江醫學1999年第27卷第1期
廣西百色地區人民醫院（533000）
沈道生
關鍵詞：急性胰腺炎 發病機理 診斷 治療
急性胰腺炎（ aP）是一種常見的消化系統疾病，臨床表現輕重不一，急性重症胰腺炎（ aHP）預後兇險，並發症多。盡管有諸多的治療方法，效果未能令人滿意，病死率仍高達30％～40％（1）。目前國內外對 aP的研究比較多，也取得一定的進展。
發病機理與病因
國外的研究認為， aP時胰酶的分泌和滲出不但引起胰腺組織的自身消化，還參與體內“瀑布系統”即補體系統、激肽系統和凝血纖溶系統的激活（2）。胰蛋白酶被認為可能是 aP時補體系統激活的始動因子，其裂解產物除有過敏毒素作用外，還能使白細胞向炎症區域聚集、浸潤；激肽系統激活與胰腺細胞釋放的血管活性物質一起，使週圍小血管擴張、通透性增加，有效血容量減少；凝血纖溶系統在正常情況下保持動態平衡， aP時血漿纖溶蛋白原下降，抗凝血酶滴度增高，優球蛋白溶解時間延長，引起纖溶亢進及高凝狀態。血小板活化因子（ pAF）為一種內源性泛生物活性磷脂類介質，參與血小板活化，還與其他介質如 tXA2、氧自由基、白三烯等相互作用，參與 aP的發病（3）。新近報道認為微循環的變化可能在 aP的發病機制中具有重要的作用，尤其是胰腺缺血對炎症的發展是一個不可忽視的因素。胰腺局部微循環紊亂，血流阻斷可致 aP，其最終的結果是導致胰腺的微循環受到破壞而引起組織壞死。微循環變化包括缺血和血管結構及代謝改變。其中在缺血中起重要作用的是血栓素 a2（ tXA2）和前列腺素 ia（ pGFIa）及血管緊張素轉化酶（ aCE）。 aP時， pLA2的釋放加速花生四稀酸的釋放，在環氧化酶、前列腺素合成酶和血栓素合成酶的作用下，生成大量的 pGI2和 tXA2，後者可致血管強烈收縮和血小板聚集而形成微血栓，其造成急性胰腺炎時胰腺的血液灌注下降，使已有水腫的胰腺轉化為壞死性胰腺炎。表明胰腺的缺血是一個持續存在的損害因素，既是起始因子，也是惡化因子，只是在疾病的不同時期導致胰腺缺血的原因不同而已（4）。
aP的直接原因是由于胰酶原被激活為活性酶，從而引起自身消化所致；間接原因是胰膽管系統不夠流暢，導致膽汁和腸液、胰液逆流，所以患者常有飲食不當為誘因（5）。按病因分類，機械性的有膽道疾病，胰管梗阻、十二指腸液返流、手術與創傷；代謝性的有酒精中毒、高脂血症、甲狀旁腺機能亢進、藥物影響；感染性的有流行性腮腺炎、病毒性肝炎、某些病毒性感染和支原體感染；血管性的有低血容量性休克、體外循環、紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、動脈粥樣硬化等等。我國以膽道疾病所致的最為常見，其中以膽石病多見。 panson報道在 aP的患者中，60％的病例有膽石症。 aP發病原理的傳統學說是“共同通道”理論，現在則認為，膽總管與主胰管不論是共同通道或非共同通道，一旦結石進入壺腹可直接或間接地引起胰管阻塞，最終導致 aP（6）。酒精引起的酒精性胰腺炎在西方國家佔第一位，發病機理尚不完全清楚，可能是酒精刺激胃酸分泌增多，激發十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸粘膜，造成 oddi括約肌痙攣，導致胰管內壓增高；酒精還致胰液中蛋白質和碳酸氫鹽濃度增加，使其中的蛋白質與鈣結合形成一種沉積物並附著于胰管壁上，形成蛋白栓子，導致胰管狹窄和梗阻；酒精可直接造成腺泡細胞漿的退行性變，線粒體腫脹，類脂質堆積，胰管上皮細胞損傷等（7）。臨床上早就觀察到一些疾病所致的高鈣血症常可並發 aP，用實驗方法造成動物高鈣血症也獲得類似結果（1）。因此，許多學者認為鈣離子（ ca2＋）可能參與 aP的某一發病環節（2）。
診斷及嚴重程度預測
對 aP的診斷，我國目前尚無統一的標準，但根據臨床症狀、體征，結合實驗室及影像學檢查，一般可以作出診斷。日本厚生省難治性胰腺疾病調查研究班制定的標準為：①急性腹痛發作伴上腹部壓痛或腹膜刺激征；②血、尿或腹水中胰酶升高；③影像學檢查、手術及活檢發現胰腺異常。認為三項之中含有第一項在內的兩項以上，並排除其他急腹症者即可診斷（8）。對 aHP的診斷也提出三項指標：①全身狀況不良，有明顯的循環障礙或重要器官功能不全；②有腹膜刺激征、麻痺性腸梗阻及多量腹水，腹部 x線平片示廣泛性腸梗阻，超聲及 cT檢查示胰腺腫大，炎症侵及週圍組織及滲出性液瀦留；③實驗室檢查白細胞≧20．0×109／ l，紅細胞壓積≧50％，血尿素氮（ bUN）≧12．5mmol／ l或血肌酐（ cr）≧176．8nmol／ l，空腹血糖（ fBC）≧11．1mmol／ l，血清鈣（ ca2＋）≦1．87mmol／ l，動脈氧分壓（ paO2）≦8．0kPa（60mmHg）， bE4～5mmol／ l，乳酸脫氫酶（ lDH）≧700IV／ l等，其中有兩項以上異常。但對 aHP的判斷，不同學者標準也不一， bank認為臨床上有心、肺、腎、代謝、出血、腦神經病變、腹部脹滿等任何一項障礙，即可診斷。日本中野則根據臨床和上述實驗指標作為診斷標準。彭氏等認為中野的標準兼顧臨床症候，且實驗指標簡單實用，是一客觀的診斷標準（9）。
aP特別是 aHP的早期診斷是把握治療的時機，降低病死率的關鍵之一。十多年來，國內外對 aP的研究都把注意力集中在如何提高診斷能力及其嚴重程度的預測方面，並取得可喜的進展。在七十年代期間 pansorv曾提出判斷 aP預後的指標，認為通過分析研究患者入院48小時內的年齡、白細胞總數、血糖、谷草轉氨酶（ gOT）、 lDH、血鈣、血磷、 bUN、 paO2、血容量、液體丟失量等指標，可及早估計 aHP的可能性（10）。福建省立醫院用電子計算機對 aP的臨床實驗室指標進行回歸判斷，結果發現 aHP在早期階段，其血糖、血鈣、 bUN的異常與水腫型相比無顯著性差異，而體溫、脈搏、腹部體征則有顯著性差異。認為高齡、白細胞升高及腹部體征是早期判斷 aHP的重要因素，血鈣低、血糖高、有胰外表現可作為判斷其預後不良的重要指標（11）。也有報道認為血清澱粉酶增高持續時間長，陽離子胰蛋白酶值平均升高10倍，α1抗胰蛋白酶升高＞4g／ l或α2巨球蛋白降低＜1．5g／ l、活性胰蛋白酶、免疫反應彈性蛋白酶、溶酶體水解酶、正鐵白蛋白等均有不同程度的升高，結合臨床表現和其他指標，對 aP的診斷和嚴重程度的預測有實用的價值（12）。
超聲診斷 aP，一般認為腺體厚度超過3cm，示胰腺多有腫大。水腫或細胞浸潤的炎症期則表現為低回聲像，出血壞死可呈高密度，壞死溶解也可呈無回聲像。 b超的間接征像對重症度的判斷也有意義， aHP常可見腹水以及左或右側的胸水，或在腎包膜前後檢出瀦留液體，亦多為重症征象（9）。 cT可提供完整的胰腺及其週圍區域的影像，並可進行多層次的觀察，從而對病變範圍作出準確的判斷，經與 b超所作出的診斷對比，顯示 cT優于 b超。在 aHP中， cT掃描常表現為胰腺實質密度增高（出血）或降低（壞死），胰腺體積增大以及胰週圍浸潤。目前對 cT的胰腺分級意見不一， perez根據 aP的臨床經過與 cT所見之間的關系進行研究，將 cT改變分成六級： a級為正常； b級為局限或彌漫的胰腺增大，腺體內有少量液體積聚； c級為內在胰腺異常伴顯像模糊及反映炎性改變的條紋樣密度； d級為單個胰外液體積聚； e級為兩個或更多的胰外液體積聚； f級為胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜後間隙。對比增強 cT掃描（ cE－ cT）的應用可較清楚地顯示出胰腺壞死區域的存在及範圍。認為 cT及 cE－ cT對重症急性胰腺炎（ sAP）的診斷與預後判斷有肯定而實用的價值（13）。有的認為 cT對識別胰腺組織壞死和胰外侵犯雖有很高的診斷價值，但對判斷有無繼發感染作用甚微。指出當懷疑有繼發感染時，須在 cT引導下行細針穿刺塗片檢查，才有助于感染的診斷（14）。
治療原則及進展
aP的診斷一旦明確，應立即採取治療措施。其治療原則是止痛解痙；補充液體；置管胃腸減壓；抑制胰腺分泌，抗感染。臨床常用杜冷丁、654－2等止痛解痙，抑制分泌藥物包括抗膽堿能藥物、 h2受體拮抗劑和抗酶劑，如甲氰咪胍、抑肽酶、生長抑素和5－氟尿嘧啶等。有報告呱侖西平是一種新的選擇性強的受體拮抗劑，用以治療 aP有較好的療效。其優點是能抑制胰腺外分泌，同時能鬆弛 oddi氏括約肌（15）。同時強調給予足量的廣譜抗生素，以控制膽道感染和預防壞死組織感染。輸入以血漿成分為中心的液體，維持水、電解質平衡。在基本治療的基礎上積極給予病因治療和並發症的治療。
aP是否屬于重症，是否需立即手術治療，是近年來不斷探索的問題。目前一般認為除有強烈手術指征外，應先送內科或 iCU經24～48小時觀察治療，根據病情決定是否繼續保守或手術治療，這一觀點影響著治療的成功率（9）。關于治療歷來有手術與非手術和手術時間選擇上的不同意見。有作者通過早期手術與非手術治療的對比研究，發現早期手術死亡率為43．1％，非手術治療為8．6％，認為 aHP是否需要手術治療以及何時手術，應根據不同情況做出適當的選擇。早期手術不能阻止病情的發展，反而產生許多並發症和造成很高的死亡率，積極的內科支持治療可以使大多數患者免于手術，並顯著減少並發症和死亡率（14）。
輕型胰腺炎的治療僅需適當的補液支持和仔細觀察，而大部分 aHP病人，則需要在監護病房中由放射科、外科及胃腸科醫生協同治療。如為間質性胰腺炎，經內科補液和全身性並發症的治療，常能獲得成功。如為壞死性胰腺炎，則需要外科清創術，可選擇清創加持續性的局部衝洗以及清創加開放性填塞（16）。張氏等新近報道， aP發病的最初階段，主要是異常激活酶的血管活性物質造成患者的血液動力學及全身血管通透性改變，使機體處于應激反應，此時如過早作過大的手術其效果不良。對尚無明顯感染的病例，主張採取非手術治療，首先積極抗休克，改善血液動力學變化，腹腔有大量滲液者作腹腔灌洗，以稀釋胰酶，減少酶所致損害。同時進行胰休息治療，使用抗酶制劑，全身支持治療，預防性抗生素治療等（17）。對急性酒精性胰腺炎患者預防性聯合應用抗生素可明顯降低感染並發症，選擇用藥的標準應是抗生素有滲透到胰腺組織和胰液中的能力，且對大多數常見的致病菌有效，其抑菌濃度應超過體外最小濃度，以降低重度感染的發生率（18）。全身感染是急性壞死性胰腺炎的主要死因，治療的關鍵環節是抗生素的使用和感染病灶的清除，強調根據菌譜調查和藥敏試驗，針對病原菌的抗生素治療。感染灶的清除及引流，認為採用 cT動態觀察和病灶定位一般不困難，而困難的是手術時間的選擇，由于病灶可能有局限，手術不宜過早，但全身感染或敗血症對手術不利，應爭取恰到好處，寧早不晚（17）。
在 aP的治療中，國外採用的腹腔灌洗值得國內同行借鑑。腹腔灌洗的目的是去除腹液中有強烈毒性的胰酶、前列腺素、激肽等物質，對急性腎功能衰竭、休克有良好的療效，同時可通過灌洗留取腹液作胰酶測定。其方法是在局麻下于臍下作4～6cm切口，將腹腔灌洗導管置入膀胱直腸窩，用等滲液加抗生素和抗酶制劑，每次2000ml30分鐘內注完，然後在90分鐘內利用虹吸原理回收灌洗液，每隔2小時灌洗一次，通常灌洗48～96小時，直至回收液澄清，胰酶濃度降低，臨床症狀改善（19）。
參考文獻略
（編輯：崔群飛）
（收稿：1998-10-09 修回：1998-12-18）
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