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中、晚期胃底賁門癌的外科治療進展
甘肅科技1999.1
甘肅省人民醫院胸外科
于王君 牛文亮
關鍵詞 胃底賁門癌 手術治療
胃底賁門癌是人類常見的惡性腫瘤，在我國發病率較高，而甘肅省河西走廊地區又是國內胃底賁門癌發病率高水平地區之一，由于胃底賁門癌患者早期往往無臨床症狀或僅有輕微的症狀不易引起重視，加之因其解剖學特點位置比較隱蔽、鋇餐及胃鏡不易早期發現易漏診，且因其解剖學及病理學特點，癌組織浸潤性強、擴展範圍廣泛、就診病人多為中晚期癌。對中晚期胃底賁門癌的手術治療的方法，範圍，術後並發症及各項免疫指標的測定，以及術後三年，五年生存率的觀察成為許多醫生關注的焦點。尤其是中晚期腫瘤的外科手術治療就顯得更為重要。我科于1990年4月開始對中晚期胃底賁門癌行聯合髒器切除擴大根治術。
本科自1990年至1993年共行76例聯合髒器的擴大根治術。
1 手術方法和切除範圍
切口為左側後外側切口，切除第6或第7肋骨，經肋床進胸，或胸腹聯合切口進腹胸。根治範圍包括食管下段，部分膈肌，近端胃大部或全胃（58例），大小網膜、脾和胰尾、部分病例尚包括切除橫結腸及其系膜，或部分肝左葉或部分心包，及腫瘤組織連同腫瘤整塊切除。清除淋巴結包括：食管旁、橫膈淋巴結、賁門左右、大小網膜，胃左動脈旁，肝固有動脈旁，腹腔動脈旁，脾門和脾動脈旁，胃左動脈和幽門上淋巴結，胃網膜右動脈等淋巴結。
2 消化道重建
（1）食管，殘胃，主動脈弓下端------端吻合。（2）全胃切除的58例均行空腸代胃 rUOX－ y吻合。廢棄了以往種類繁雜的袢式代胃，行遠端空腸與食管直接端------端吻合。
術中嚴格遵循無瘤操作原則，無觸摸，用溫熱蒸餾水（45℃）浸泡衝洗5分鐘以上。
3 各組數據行 x2檢驗
1 臨床資料
1．1 1983--1998年有Ⅱ--Ⅲ期胃底賁門癌191例。共行傳統根治術146例。其中擇80例為對照組。
1．2 1990--1993年有Ⅱ--Ⅲ期胃底賁門癌病例81例，行聯合髒器擴大根治術病例76例。
1．3 嚴格選擇病歷，對研究組及對照組，盡量選擇年齡，性別，病變部位，病變範圍，病理類型基本一致做為對照條件，尤其是病理結果達到基本一致。見表1。
將76例聯合髒器擴大根治術列為甲組
擇1998年前的傳統根治術80例為乙組
表1兩組病例基本情況對比
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甲組 |
乙組 |
| 年齡 |
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36~72歲 |
38~76歲 |
| 性別 |
男 |
62例 |
66例 |
| 女 |
14例 |
14例 |
| 病變部位 |
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胃底賁門 |
胃底賁門 |
| 病變長度 |
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＞5cm |
＞5cm |
| 病理類型 |
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腺癌 |
腺癌 |
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淋巴結轉移 |
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脾門脾動脈幹淋巴結移32例 |
脾門、脾動脈幹淋巴結均未切除 |
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胃左動脈旁腹腔動脈旁淋巴結 |
（未查）胃左動脈旁、腹腔動脈 |
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果均有轉移 |
旁淋巴結均有轉移 |
對聯合髒器抗擴大根治術的手術技能及圍手術期管理認真負責。
1．4 列表比較術後並發症，死亡率，手術切除率，三年，五年生存率。見表2，3。甲組病人術前 t淋巴細胞亞群的測定。見表4。
表2 甲、乙兩組手術並發症的發生率、死亡率的比較
| 組別 |
甲組 |
乙組 |
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| 並發症 |
12/76 |
13/81 |
p＞0.05 |
| 發生率 |
| 死亡率 |
1/76 |
0/81 |
p＞0.05 |
（並發症包括吻合口瘺，胸腔感染，胸腔積液，呼衰，肺部感染，乳糜胸等）
表3甲、乙兩組手術切除率3、5年生存率的比較
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甲組 |
乙組 |
| 切除率 |
76/81 |
93.8% |
146/91 |
76.3% |
| 3年生存率 |
57/76 |
75.5% |
74/46 |
50.5% |
| 5年生存率 |
34/76 |
44.9% |
44/146 |
30.0% |
表4進展期賁門癌外週血 t淋巴細胞亞群
（ pBC）測定結果
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例數 |
cD2 |
cD4 |
cD1 |
cD4/CD1 |
| pBC |
81 |
56.25±6.42 |
43.2±6.12 |
27.82±4.52 |
1.56±0.25 |
2 結論
2．1 本組行聯合髒器切除擴大根治術共76例，其切除率為93．8％（76／81），與傳統根治術切除率76．3％（146／191）相比，有統計學意義（ p＜0．05）。隨訪3年生存率為75．5％，5年生存率為44．9％，與傳統根治術的3年生存率為50．5％，5年生存率為30．0％相比有統計學意義（ p＜0．05）。
2．2 並發症，死亡率與對照組比較，無顯著差異。
2．3 本組病人81例術前檢查外週血 t淋巴細胞亞群（ pBC）結果顯示進展期賁門癌 pBC的 nK活性、 cD2、 cD4細胞數屬于正常值的低水平。致 cD4／ cD8比值明顯抑低，說明病人整體免疫狀態處于低下水平。與文獻報道（1）一致。（對照組未查）。
3 討論
3．1 胃底賁門癌的生物學行為等因素決定其預後，目前這類病人就診較晚，仍處于切除率低，5年生存率低的落後狀況。手術不規範，切除範圍小，不徹底是可能因素之一。一些局限團塊型癌較彌漫浸潤型癌的生物學特征“良好”，有時癌腫可巨大，似乎病程很晚，但在髒器內浸潤範圍有限，淋巴結轉移率低，轉移距離較近。因此有手術根治和獲得長期存活的可能。這是聯合髒器切除擴大根治術的理論基礎。
3．2 由于目前麻醉學的進展，監測手段的完善，外科學和圍手術期管理水平的提高，以及抗菌素種類的增多，抗菌譜的增寬，殺菌力增強，胃腸外營養在臨床上的廣泛應用，使其安全系數大大提高。清除了傳統觀念對聯合髒器切除擴大根治術的創傷大，術後並發症多，切脾後易感染易復發，死亡率高的擔憂。
3．3 kanayama及 tore和國內文獻研究表明，Ⅱ--Ⅲ期胃底賁門癌患者的脾髒具有負性免疫作用，系由于腫瘤細胞分泌的可溶性免疫抑制因子，以及在腫瘤抗原刺激下脾細胞所產生的免疫抑制因子所致。其與腫瘤負荷協同作用，使機體免疫力功能進一步受到抑制。所以脾髒和尾側胰整塊切除符合腫瘤外科學原則，這樣不但能徹底清除脾門淋巴結和脾動脈淋巴結，還能改善機體的免疫功能。
參考文獻略
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