臀肌筋膜攣縮症的病因防治及護理

　　中華護理雜志CHINESE JOURNAL OF NURSING

　　1999年第34卷第6期Vol.34No.6　1999

王毅　宋知非

　　 關鍵詞：臀肌 筋膜攣縮 防治 護理

　　臀肌筋膜攣縮症是指臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關節外展。外旋攣縮畸形和屈曲功能障礙，患者表現蹲、坐及行走的異常姿態和步態，^﹝1﹞臨床查體時在臀部注射部位即臀大肌外上1/4處可見一皮膚凹陷，可摸到與臀大肌纖維走行方向一致的硬而韌的束帶。患者站立時雙下肢輕度外旋，雙足不能完全並攏。下蹲時雙髖呈外展外旋姿勢，雙膝分開，猶如蛙蹲時的後肢。由于屈髖受限，當患者快步行進時如跳躍，稱之為跳步。本症好發于兒童及少數青年，因對病因認識不足，目前無較好的預防措施。僅以盡量減少嬰幼兒臀部肌內注射預防發病，通過手術治療解除症狀，術後早期功能鍛鍊是預防復發的重要手段。

　　1　本症命名

　　本症的名稱繁多，有注射性臀大肌攣縮症、^﹝2﹞臀大肌纖維化繼發髖關節攣縮，^﹝3﹞臀大肌攣縮症，^﹝4﹞小兒肌肉注射後臀肌攣縮症，^﹝5﹞臀肌纖維化^﹝6﹞等。最近楊氏^﹝1﹞認為該症並非僅局限于臀大肌，還可累及臀中肌及臀小肌、外旋肌、闊筋膜張肌和臀筋膜，而且不是都因為肌內注射所致，還有許多致病因素，如易感因素、^﹝9﹞遺傳因素和先天性因素^﹝8﹞及瘢痕體質因素^﹝4﹞等，建議稱該症為臀肌筋膜攣縮征(Contracture of the Gluteal Muscles and Fascia，簡稱CGMF)較為合適。

　　2　病　因

　　目前CGMF的病因尚未完全明確，可能與以下原因有關。

　　2.1　與患者自幼長期肌內注射史及藥物的刺激性有關^{﹝2，4，5﹞}

　　馬氏^﹝2﹞認為兒童時期易患感染性疾病，接受肌內注射機會多，而兒童組織代謝旺盛，對異物反應強烈。如果反復多次肌內注射刺激性藥物，有可能使被注射部位肌肉和筋膜組織發生纖維變性，繼發髖關節功能障礙。這已被臨床觀察和病理切片所證實。臨床上注射藥物多數為青霉素、鏈霉素，其次為慶大霉素、卡那霉素。亦有報告注射紅霉素、維生素制劑、退熱劑等發病者。^﹝2，5﹞

　　2.2　與局部皮膚使用酒精消毒有關

　　胡氏^﹝7﹞認為酒精可影響橫紋肌的能量代謝並損傷神經纖維。這又有動物實驗證明：用75%酒精浸泡的注射器給動物做肌內注射，1～2週後該肌肉標本在光鏡下可見肉芽腫、鈣化灶及神經纖維變性，糖原減少。用ATP酶染色，見ATP酶滲到細胞漿內和細胞外，白纖維消失。通過分析證實注射器內藥液中酒精濃度高。值得注意的是，由酒精引起的該症患者在臨床上常表現為注射部位劇痛，不能站立，較其它藥物引起者症狀更嚴重。

　　2.3　與肌肉發育受限有關

　　李氏^﹝5﹞認為兒童骨骼發育尚未完成，在生長發育過程中已纖維變性的肌肉組織同其起止處骨骼的發育不能成比例地正常增長，而且纖維化的肌肉失去正常肌肉組織的伸縮性，故逐漸出現攣縮後繼發畸形和功能障礙。

　　2.4　與患兒的紅細胞免疫粘附功能明顯低于正常有關

　　杜靖遠等^﹝8﹞認為正常情況下，當臀肌接受藥物注射後，針刺損傷或藥物刺激導致的出血塊及變性壞死的肌纖維可迅速地被紅細胞C3b受體識別並將其粘附，通過其細胞內過氧化物酶直接清除針刺局部的壞死細胞與凝血塊。紅細胞還可以清除其它吞噬細胞在吞噬免疫復合物中產生的活性氧化物，使其吞噬率提高15%～34%。因此大多數兒童即使多次接受臀部刺激性藥物注射，也不會發生臀肌纖維化及攣縮。但當機體紅細胞免疫功能下降，就不能及時有效地粘附和清除針刺注射後局部變性壞死的細胞，使臀肌纖維變性壞死並堆積，逐漸形成大片肌肉組織纖維化，最後導致疤痕攣縮。

　　2.5　與用2%苯甲醇替代生理鹽水溶解青霉素有關^﹝5﹞

　　苯甲醇有局部麻醉和防腐作用，可減輕注射局部的疼痛。但長期應用後，局部可出現藥物吸收不良，造成肌肉小範圍局限性變性、壞死、纖維化及疤痕形成。

　　2.6　與一定人群易感因素有關

　　週素華等^﹝9﹞通過對患兒訪問過程中觀察到，該患兒術後切口一期愈合後確實先出現條狀疤痕增生，但隨著時間推移，1～2年後疤痕便逐漸變軟，變平和消退。有人作過患者染色體的觀察未發現異常，^﹝10﹞甚至在同卵孿生患者中只有兄弟1人罹患此症。通過對患兒血清免疫學測定，發現患兒術前IgA值高于正常兒童，術後一個月之內高于術前，經實驗證明認為苯甲醇使組織發生溶血，變性，灶性壞死。本症兒童均接受多次苯甲醇注射，機體既接受了注射的機械刺激，又接受了苯甲醇對組織所產生的異物刺激，故發生無菌性炎症，出現滲血。在滲出液中有漿細胞，漿細胞合成IgA，IgA可能參加和協同組織獲得局部免疫能力，有可能血清IgA隨局部的IgA增高而增高。當機體接受手術時組織破壞，膠原破裂，組織液滲出，而後發生炎症反應，炎症本身就是免疫反應，可能導致患兒術後1個月測定免疫球蛋白IgA的值增高。

　　2.7　與瘢痕體質無關

　　有作者發現本症患者手術治療後均有瘢痕疙瘩形成，提示該病患者可能為瘢痕體質。^﹝4﹞現在認為與之無關。^﹝9﹞

　　2.8　可能為一種特發性疾患^﹝10﹞

　　一些作者報道認為該症的部分患者可能與先天性遺傳有關，但最近認為該患者並無比家族中其他成員接受更多的臀部反復肌內注射的病史。故可能為尚有其它不明因素，也有可能為一種特發性因素。

　　3　預防措施

　　根據上述致病因素，可提出本症的預防措施如下。

　　3.1　避免臀部肌內注射

　　對于生長發育中的嬰幼兒，應改變給藥方式，採用口服或靜脈給藥的途徑。對易感患兒禁止臀部肌內注射。條件好的醫院可對兒童進行紅細胞免疫粘附功能及IgA值的測定。合理使用抗菌素，慎用刺激性強的藥物肌內注射，並盡量減少注射次數。^﹝11﹞

　　3.2　注射時的注意事項

　　防止酒精等消毒劑滲入組織內。消毒皮膚時，必須待消毒液體幹後再行注射。青霉素應以生理鹽水溶解，禁止使用苯甲醇溶解，可避免組織不能吸收而造成局部組織變性壞死，纖維化疤痕形成。^﹝11﹞

　　4　治　療

　　4.1　保守治療

　　對于肌內注射2週以內發病的患者，為急性CGMF者，可採用手法按摩、熱毛巾外敷，局部塗敷骨友靈等。還可用紅外線照射，每日3次，並下肢功能鍛鍊，一般3週可愈。^﹝12﹞

　　4.2　手術治療

　　CGMF的治療方法以手術治療為主。^﹝13﹞可以避免長期攣縮引起的遲發性並發症，如滑囊炎、膝外翻、骨關節炎等的出現。本症的手術方式很多，早期採用攣縮的纖維束帶單純鬆解切斷或“Z”形切斷延長術，後採用將纖維束帶完全切除和對所有攣縮的組織的徹底鬆解術，雖療效佳，但有創傷大，出血多，手術時間長，術後恢復慢等缺點。現經粗隆後上方弧形小切口，對所有攣縮的組織進行徹底鬆解術。術中鬆解一定要達大轉子，彈響症狀才能完全消失。其優點是創傷小，出血少，手術時間短，術後恢復快。^﹝14﹞。

　　5　護　理

　　5.1　術前護理

　　術前常規備皮，配血，術前一日晚肥皂水灌腸，訓練床上排便。並說明手術後排便的方法，防止因排便不慎污染切口，造成切口的感染，而影響療效，做好術後功能鍛鍊方法的指導，向患兒與家長說明功能鍛鍊的重要性和目的，取得他們的理解和配合。

　　5.2　術後護理

　　5.2.1　術後備齊急救物品，氧氣及吸引器，嚴密觀察患兒生命體征的變化。手術常採用靜脈復合麻醉。

　　5.2.2　按醫囑擺放正確的體位。過去術後行下肢伸直位皮牽引10天，拆線後解除牽引，開始進行功能鍛鍊。^﹝5﹞目前多主張術後用繃帶將雙膝並攏纏繞，膝下墊軟枕，屈髖60°，屈膝30°，固定3～5天。﹝1﹞

　　5.2.3　術後觀察切口內負壓引流的引流量，並觀察敷料外的滲血情況。如果引流量較多超過500ml/日，應考慮切口內有出血現象，及時報告醫生處理。

　　5.2.4　為了減少術後出血，有人建議採用壓迫止血枕。^﹝15﹞其內容物為蕎麥皮，特點是既有彈性又有堅硬度。術後可能出現組織間滲血，又不易自行停止出血而致切口內積血，影響愈合和治療效果，甚至需再次手術止血。用該枕可達到止血目的。

　　5.2.5　過去功能鍛鍊多安排在拆線後，目前有一些學者提出術後功能鍛鍊可手術後3～5天即開始。負壓引流管在術後24～48h拔除後，患兒開始練習下地。術後第3天讓患者雙膝並攏，或以繃帶纏繞雙膝下蹲運動。動作須緩慢，開始只要求屈髖10°～20°，練習5～10回，每日2～3次。術後第4天，要求屈髖20°～40°，練習10～20回，每日3次。第5天始可據患兒的情況增加下蹲的程度。次數為每日3～5次，每次逐漸增至100～200回。同時可練習下肢交叉直線行走，坐位及臥位膝上交叉等動作。在功能鍛鍊過程中，除進行方法指導外，還需經常幫助患兒克服怕痛心理，樹立堅持鍛鍊的決心，鼓勵患兒持之以恆。功能鍛鍊須循序漸進，不可急于求成，因鍛鍊過度可能造成切口出血。如發生出血情況要立即取平臥位，壓迫止血，並減少活動量。同時進行理療、溫熱療和體療。

　　6　結　語

　　綜上所述，CGMF的病因尚不清楚，易感因素為紅細胞免疫功能下降和IgA免疫的反應增強。認為改變嬰幼兒期的給藥途徑，盡量減少給處于生長發育期的兒童進行臀部肌內注射，特別避免刺激性強的藥物臀部肌內注意可預防該症的發生。正確的手術矯正、良好的術後護理、早期正確的功能鍛鍊，是使患者恢復功能的重要手段。

　　作者單位：210008　南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科

參考文獻

　　1　楊忠漢，黃承達，徐錦森，等.臀肌筋膜攣縮症.中華骨科雜志，1993，13(3)：186-189.

　　2　馬承宣，房倫光，劉貴林，等.注射性臀大肌攣縮.中華外科雜志，1978，16：345-346.

　　3　Hang YS.Contracture of the Hip Secondary to fibrosis of the gluteus maximus muscle. J Bone Joint Surg(Am),1979,61:52.

　　4　Shen YS.Gluyteus maximus Contracture.Clin Orthop,1982,162:185.

　　5　李承球，韓祖斌，孫賢名敏，等.小兒肌肉注射後臀肌攣縮症.中華小兒外科雜志，1984，5：101-103.

　　6　Peiro A,Fernandez CT,Gomar F.Gluteal fibrosis.J Bone Joint Surg (Am),1975,57:987.

　　7　胡月光，褚光秋，兌丹華，等.酒精引起臀肌攣縮的臨床觀察和實驗研究.中華小兒外科雜志，1992，13(4)：234-235.

　　8　杜靖遠，沈霖，楊家玉，等.兒童臀肌攣縮症的紅細胞免疫功能研究.中華小兒外科雜志，1991，12(2)：112-113.

　　9　週素華，彭明，劉利君，等.兒童注射性臀肌攣縮症與易感因素的探討.中華小兒外科雜志，1992，13(1)：30-31.

　　10　Yaday S.Extension Contracture of the hip due to Idopathie Fibrosis of the Gluteus Maximus,Lnt Surg,1978,63:27.

　　11　張春玲.小兒臀肌攣縮症的預防及術後護理體會.中華護理雜志，1986，21(8)：341-342.

　　12　張紹華.保守治療急性臀肌筋膜攣縮症.中華小兒外科雜志，1994，6(3)：164.

　　13　張光鉑.伍玉珠.臀大肌攣縮症的診斷與治療.中華骨科雜志，1988，8(6)：423-424.

　　14　呂錦瑜，宋知非，袁濤，等.兒童臀肌攣縮症的手術治療.南京醫學，1998，4(1)：16-17.

　　15　馬繼東.臀肌攣縮患兒術後止血枕的應用.中華小兒外科雜志，1996，17(2)：127.

1998-07-20收稿　1999-02-10修回