老年人股骨頸骨折的圍手術期處理

　　中國骨傷2000年第13卷第1期

　　王增立　李向東　敖邦華　馬德庫　時廣敬

　　關鍵詞：老年　股骨頸骨折　圍手術期　　隨著年齡增長，老年人股骨頸骨折的發生率也上升，這些人體弱多病，並存疾病較多，長期臥床會帶來更多的並發症。使病人站起來恢復其自理能力是很重要的，因此需要採取手術治療。並存疾病給手術及術後護理帶來了問題。通過對32例圍手術期處理的總結，我們認為病人能否安全渡過圍手術期，與病人傷前生活自理能力、年齡及並存疾病有關。只要掌握好手術指征，術前準備充分，病人是能安全度過圍手術期的。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般情況　本組32例中，男15例，女17例；年齡60～85歲，75歲以上9例，平均年齡69歲。左髖14例，右髖18例。致傷原因：生活中自傷30例，車禍2例。

　　1.2　並存疾病　高血壓10人，冠心病8人，心律失常4人，Ⅰ型糖尿病4人，肺部感染5人，貧血2人，褥瘡2人，肝腎功能異常3人，泌尿系感染3人，精神病2人，腦梗塞1人，冠脈搭橋術後半年1人。有並存疾病的人數佔87.5％，並存3種以上疾病者8人。

　　2　治療方法

　　2.1　手術情況　人工股骨頭置換術15人，加壓空心釘17人。股骨頭置換病人受傷距手術時間最短的10天，最長者傷後9個多月來院，住院治療並存疾病25天後手術。手術所需時間平均2小時15分。空心釘固定治療的患者，最短傷後8小時手術，最長者傷後3個月手術，多數傷後2週內手術。手術時間平均1小時20分。所有病人平均住院時間31天。術中血壓波動30～50mmHg者5例，休克1例，無心衰及嚴重心律失常發生。本組病人全部硬膜外麻醉。

　　2.2　手術前後處理　病人全部檢查肝功、腎功、血糖、電解質、心電圖、胸透。對並存疾病請相關科室會診協助治療。糖尿病人血糖控制在6.5～9mmol／L。精神病人請精神科醫師用藥控制發作。肺部感染及泌尿系感染者術前即應用抗生素，糠尿病人術前亦預防性應用抗生素。術後病人疼痛減輕後即行半坐位，拍背幫助排痰，增加肺活量。被動活動小腿，擠壓小腿三頭肌防止靜脈血栓。換頭病人術後1週內即鼓勵下床活動。內固定的患者術後2～3週拄拐下地不負重。即便是這樣，仍發生2例靜脈血栓，1例墜積性肺炎，1例糖尿病病人出現低血糖。圍手術期病人無死亡，切口無感染。

　　3　討論

　　3.1　術前估計及術前準備　老年人體質弱、器官代償能力差，發生股骨頸骨折後臥床不起很快會引起墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、靜脈栓塞等。病人為減少大小便次數會自動減少飲水進食，體質更加虛弱，病情惡化會造成死亡。為延長病人生命，提高生存質量，手術治療是非常必要的且手術越早越好。這就需要對病人進行手術耐受性的估價。我們認為年齡不是絕對禁忌症。冠心病、高血壓及心律失常者，只要無心力衰竭及急性心梗，經內科一般用藥均可耐受手術治療。趙敦炎等^﹝1﹞認為半年內無心梗，堅持每天散步，一般能耐受人工股骨頭置換所附加的創傷。糖尿病患者血糖控制在6.5～9mmol／L是安全的。施能木等^﹝2﹞認為血糖控制在5.6～10mmol／L可行手術治療。關鍵是防止低血糖的發生。本組1例術後第6天夜間出現低血糖反應，飢餓感、心慌、出冷汗、面色蒼白、四肢無力，自服桔子汁後緩解，急查血糖5.5mmol／L，經調整飲食及用藥未再發作。糖尿病患者抵抗力下降，手術前後預防性應用抗生素很有必要。精神病患者要請精神病科醫師提前調整用藥，既要控制疾病發作，又要保證術中血壓平穩。發生休克的病人就是因為術前沒調整好用藥，病人情緒不穩定、麻醉後出現的，而被迫停止手術。經調整後安全渡過手術期。糾正貧血可增加病人對手術的耐受性。

　　3.2　麻醉及術中注意事項　本組病人全部採用硬膜外麻醉，對病人心肺功能影響小，麻醉的同時少量利多卡因的吸收又有防止心律失常的作用。通過控制給藥還可防止血壓波動。防止血壓波動的有效方法是麻醉前要開通液路，維持足夠血容量。全部病人術中心電監護。個別病人可有相關科室人員參加協助處理。術中要嚴格掌握無菌操作，動作輕柔，技術熟練，盡力縮短麻醉及手術時間。

　　3.3　加強術後管理　術後要加強生命體征的觀察，復查血糖、心電圖、血常規。特別注意病人的精神狀態。有些老年人體質弱，對感染反應差，往往體溫不高，末稍血白細胞不高，只表現為精神萎糜不振。加強術後護理是防止並發症、恢復健康的保證。老年人胃腸功能差，臥床易便秘、腹脹，飲食方面要清淡可口，營養合理搭配，必要時給緩瀉藥。醫務人員還要從精神上給病人安慰，使病人樹立起戰勝疾病的信心。

　　王增立（中國石油天然氣總公司中心醫院，河北　廊房　065000)

　　李向東（中國石油天然氣總公司中心醫院，河北　廊房　065000)

　　敖邦華（中國石油天然氣總公司中心醫院，河北　廊房　065000)

　　馬德庫（中國石油天然氣總公司中心醫院，河北　廊房　065000)

　　時廣敬（中國石油天然氣總公司中心醫院，河北　廊房　065000）

　　參考文獻

　　﹝1﹞　趙敦炎，王鳳翅.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折.骨與關節損傷雜志，1990，35：154.

　　﹝2﹞　施能木，林謙，陳文昌，等.老年人髖部骨折手術治療的幾個問題．骨與關節損傷雜志，1994，9（2）：105.