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碘鐵維生素A缺乏對婦女兒童健康的損害及幹預措施
中國地方病學雜志
1999年第18卷第6期vol.18 No.6 1999
陳秀潔綜述 呂建國審校
關鍵詞：碘鐵 維生素A 婦女兒童
目前，全世界受到各種微營養素（Micronutrient）缺乏影響的人口已近半數（主要在發展中國家）。其中，碘缺乏、鐵缺乏和維生素A缺乏因其損害的嚴重性和流行的廣泛性而與蛋白質----能量營養不良成為全球最主要的四大公共衛生問題﹝1﹞。對此，有關國際社會、政府和非政府組織等已採取了一系列行動。且在1990年世界兒童問題首腦會議通過的《兒童生存、保護和發展世界宣言》﹝2﹞中，確定了2000年消除碘和維生素A缺乏，把育齡期婦女缺鐵性貧血降低到1990年水平的三分之一的全球目標。中國政府已對實現上述目標作出承諾，並在國務院制定的《九十年代中國兒童發展規劃綱要》﹝2﹞中對承諾作了進一步的確認。本文就這三種營養素缺乏的損害、流行範圍及幹預狀況做一綜述。
1 損害及流行範圍
1.1 碘缺乏病（Iodine Deficiency Disorders,簡稱IDD） IDD的實質就是碘營養缺乏。其損害表現為一個很寬的由輕到重的譜帶。輕者可為天賦的不足或潛能的損害，包括輕度的智力或體格發育落後，重者除包括地甲腫、地克病兩種典型表現外尚可引起流產、早產、死胎以及新生兒期死亡率增高等。
碘缺乏病影響的人群是廣泛的，根據1990年WHO估計，目前全世界有15.7億人（約佔世界人口的30％）面臨缺碘的危險﹝1﹞，有2～3億的地方性甲狀腺腫患者，有2千萬人由于碘缺乏而致智力發育遲滯﹝3﹞。在我國，除了部分居住在高碘地區人口外，其餘人口均生活在不同程度的缺碘地區，有約3 500萬地甲病患者和25萬典型的克汀病人，且每年新增加的100萬智殘兒童中有80％是由缺碘造成的﹝4﹞。據1995年我國十大城市碘營養調查和30個省會城市新生兒TSH水平調查顯示，碘缺乏病不僅流行于農村，在城市包括大中城市也同樣廣泛存在。
1.2 缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia,簡稱IDA） 鐵缺乏的損害主要是引起育齡婦女及學齡前兒童的營養性貧血，由此導致嬰幼兒及兒童的認知能力、描述能力、精神運動等智力和體力發育障礙。影響成人的工作能力和勞動生產率。對婦女的生活和生產影響尤為嚴重，它是世界上導致母體死亡的最主要原因之一，且使早產和流產及嬰幼兒死亡的發生率顯著增高。
鐵缺乏是世界範圍內由于營養缺乏所引起的公共衛生問題中流行最廣的營養缺乏病。全球有19.9億人患貧血，有36億人缺鐵。最受影響的人群是婦女和兒童，尤其育齡婦女和學齡前兒童。鐵缺乏在發展中國家最重，在發展中國家缺鐵性貧血波及半數以上人群，其中南亞的一些國家打擊最大，那裡的育齡婦女和5歲以下兒童缺鐵性貧血發病率高達80％﹝1﹞。在我國，鐵缺乏也是普遍存在的，1992年第三次全國營養調查中發現小學生中，IDA的發生率為13.04%～22.48%,中學生為13.94%～31.30％，三歲以下兒童為11％～12％﹝5﹞。成人中婦女的IDA患病率為20％以上，為成人男性的兩倍，且農村高于城市﹝6﹞。
1.3 維生素A缺乏（Vitamin A Deficiency,簡稱VAD） 維生素A缺乏是引起發展中國家兒童失明的主要原因，這一結論已隨1974年世界衛生組織發布的報告而得到公認。除此之外，維生素A缺乏還與呼吸道及胃腸道的疾病發病率及死亡率密切相關。來自印度尼西亞﹝7﹞的研究報告表明：維生素A缺乏可使上呼吸道及腹瀉的感染率提高2～3倍，使患輕度幹眼病患者的死亡率提高4倍。同時許多研究還證實﹝8，9﹞，維生素A對維持機體的正常免疫功能是必需的，它的缺乏不僅影響體液免疫，細胞免疫和其它免疫功能，也與抗感染、抗腫瘤免疫密切相關，尤對兒童影響更甚。坦桑尼亞﹝9﹞等國以社區為單位進行的補充維生素A行動，使嬰幼兒和兒童死亡率均下降30％以上。
目前已有76個國家（包括中國）官方認為維生素A缺乏是重要的公共衛生問題之一﹝1﹞。全世界受維生素A缺乏威脅的人口達5.6億之多，2.58億人有亞臨床維生素A缺乏。學齡前兒童受維生素A缺乏影響的人數達1.9億﹝1﹞。每年有50萬兒童由于維生素A缺乏而致盲﹝3﹞。在我國，嚴重缺乏維生素A的情況很少，但處于邊緣性維生素A缺乏的情況很常見。1992年全國第三次營養調查表明，飲食中維生素A水平僅達供給量標準的61.7％，農村低于城市﹝5﹞。中小學生飲食中維生素A水平只達供給量的59.1％～75.7%（城），48.2％～57.2%(鄉)﹝6﹞。
2 幹預
2.1 聯合幹預的理論基礎和可行性分析 以上分別闡述了三種缺乏對機體的損害及流行狀況，從中我們不難發現一些共同點。首先，三種微營養素缺乏的主要受害者都是婦女和兒童；第二，許多流行病學調查資料表明，這三種微營養素缺乏常常共存于同一社區；第三，三種微營養素缺乏的幹預方法相類似，且三者之間存在著密切的相互關系。如Azizi和Ingcnbleck等﹝12﹞的研究發現維生素A缺乏可導致碘缺乏病的發生，可能的機理是當維生素A缺乏時可引起甲狀腺球蛋白的糖基化發生障礙，致使甲狀腺激素合成減少；Zel'tscl-Me等﹝13﹞的研究表明碘缺乏導致的甲狀腺機能減退，將加重貧血，同時Goswami等﹝14﹞的研究發現鐵缺乏也導致碘缺乏病的發生，可能的機理是I-型脫碘酶中含有起催化作用的鐵離子活性中心（鐵離子絡合劑，2，2’-雙吡啶），當鐵缺乏時該酶的活性被強烈抑制,使甲狀腺激素合成減少；維生素A缺乏和貧血之間也存在著密切關系，當維生素A單獨缺乏時就可導致營養性貧血，臨床上治療缺鐵性貧血時，如輔以VA可收到更好的療效﹝17﹞。可能的機理有如下三種觀點：①影響運鐵蛋白合成，使肝貯存鐵釋放入血障礙，引起骨髓缺鐵，致造血下降。②影響亞鐵血紅素合成時鐵的利用，致紅細胞分化障礙。③維生素A缺乏時機體對感染的易感性增加，從而抑制骨髓造血。以上事實均證實了：三種缺乏共存于同一社區或同一人群且三者之間存在著密切聯系，所以就某一地區或某一人群而言，單純解決其中任何一種都不會真正改善那裡人口的素質和生活質量。目前，每種缺乏都有一套各自獨立的防治系統、管理機構和專業隊伍。且重疊性很大，尤其在基層。若利用一套完善的防治系統，把其它兩種納入其中，將會大大地減少國家衛生資金重復投入的浪費，使之防治更科學、有效。我國在這方面的工作很有限，只是在歷次全國營養調查和各種流行病學調查中發現這三種微營養素有重疊現象，但從沒有人重視到把它們單列出來進行分析和討論，僅在臨床上從生理及病理學角度進行了一些數量極微的兩種微營養素之間關系的探討，基本上是VA和Fe之間的相互作用關系的研究，而三者之間的關系及VA和I2，I2和Fe之間的關系研究至今無人問津。實際上在我國這三種缺乏都非常嚴重地存在著，以往國家或相關機構都各自做著獨立的防治工作。從國外的研究證實，單一進行的防治有時在重疊地區和重疊人群中並不能達到滿意的效果，這就迫使我們去考慮怎樣進行聯合幹預的問題。過去是地方病的IDD，而今凡成為營養方面的一個公共衛生問題。在過去的幾十年裡，國家投入了大量的人力、物力、財力，建立了一套完整而高效的防治系統，培養出了一批相當過硬的專業技術隊伍，有經驗豐富的老專家和具有先進思想的年輕知識分子，這批隊伍在過去的幾十年裡為了控制IDD的流行及實現2000年實際消除IDD做出了卓越的貢獻和巨大的成就。若能利用此套人員和機構在防治IDD的同時加進IDA和VAD的防治，即搭車原理，勢必對整個區域人口素質的提高更科學有效，又能使國家衛生資金避免重復投入的浪費。所以無論從理論方面還是實際工作方面聯合幹預都是可行的和必要的。
2.2 幹預措施 對微營養素缺乏幹預的原則為有效和持久。因此，在保證有效的前題下，採取的方法應是簡單、經濟且能夠生活化。目前有三種：飲食多樣性、食品強化及補充。
2.2.1 飲食多樣性：此方法的最大優點是利用食物本身的天然性。許多食品尤其綠葉菜、桔黃色菜和水果，含豐富的胡蘿卜素、鐵、抗壞血酸、葉酸及B族維生素。海產品中富含碘等，而且谷類和家畜也是許多微營養素的良好來源，如果人們能很好地認識這些食物的特點，自覺地調整飲食習慣，養成良好的飲食方式，這將是一個根本的、長期的解決此問題的手段。對于新生兒，提倡母乳喂養，因為母乳喂養能最大限度地保證三種微營養素的供應。
2.2.2 食品強化：食品強化在許多發達國家已經證明對消除微營養素缺乏是一個行之有效的方法。食鹽加碘就是一個成功的例子，已被普遍應用。我國也從1995年末開始實行全民食鹽加碘。還有許多食品可以加碘、鐵和VA，如面粉、谷物、油、糖和味精，這些食品消費普遍、每日攝入量也較均衡，且無季節因素幹擾，目前從技術上兩種甚至三種元素的強化已成為可能，在嬰兒食品和斷乳食品的多種營養素強化上已有成功的經驗，最近Hyderabad﹝15﹞已成功地研制了碘、鐵同時強化鹽的例子，它們的生物利用率及穩定性都較好。除了工業手段外還有一個更重要的家庭和社區水平的強化方法應引起我們的重視，有些地區通過把葉子、豆子、魚和昆蟲進行脫水幹燥的方法來富集其它營養素。這些方法簡單，使用的地方資源廉價，這種方法很有潛力。
2.2.3 補充：對于以上兩種以食物為手段的方法，尤其對調整飲食結構來講，是一個緩慢而不穩定的過程。為了盡快解決因缺乏微營養素而造成公共衛生問題的地區的狀況，必須使用另一種即時生效的幹預措施……以膠囊、片劑、注射等形式進行各營養素的補充，目前補充的渠道多層次、多種類，而且都在嘗試把此項工作納入現存公共衛生項目和初級衛生保健中去。如尼波爾﹝15﹞通過計劃免疫給兒童補充碘及VA，通過學校為學齡兒童進行補充，通過婦幼保健機構人為補充已取得成功；印度﹝15﹞也通過初級衛生保健中心和婦幼保健機構對懷孕及乳母進行補充鐵和葉酸，通過初級衛生保健中心給1～5歲兒童補VA；泰國﹝15﹞通過學校給學生補碘；印度尼西亞﹝15﹞通過鄉村所和社區衛生保健中心給孕婦補鐵、給兒童補VA，從以上這些國家成功的補充方式看把多微營養素的補充工作納入現有的衛生服務項目體系，如計劃免疫和初級衛生保健中去是可行的，這樣並不需要增加很多管理工作，還可避免人力、物力及財力重復投入的浪費。但若要真正做好這項工作，必須有政府部門的承諾，適宜的政策、資源的動員以及多部門的協同行動。
作者簡介 陳秀潔 綜述
呂建國 審校
作者單位：中國地方病防治研究中心 地甲病研究所，哈爾濱 150086
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