心髒手術圍術期循環驟停的原因探討

　　中國醫學論壇報2000年4月13日26卷14期總第708期

北京阜外心血管病醫院 鄧碩曾　王廷傑

　　關鍵詞： 心髒圍術期 循環驟停 低氧 麻醉藥過量 過敏

　　循環驟停是心髒圍術期最可怕的意外事件，如果問題發生在手術開始之前或把病人送回ICU之時，更是很不應該和難以原諒的。為警示今後，對循環驟停的原因作簡要評估。

　　一、低氧　低氧是全身麻醉圍術期循環驟停最常見的主因。如氣管插管不到位，呼吸道梗阻或麻醉機嚴重漏氣等均會導致病人嚴重低氧血症。再如縱斷胸骨時為避免損傷肺關閉了呼吸機，而切開胸骨後忘記打開(約5min)，或體外循環停機後忘記給病人通氣(約10min)，待病人氧儲備耗竭，便出現室顫。同樣在運送病人去ICU途中未進行妥善通氣和供氧，或到ICU後未立即開通呼吸機等，也會導致低氧。

　　因此麻醉者應時刻不忘ABC：A(呼吸道，B(呼吸)，C(循環)。AB不好C就會出問題。要重視測氧(SpO2)和呼末CO2分壓(PetCO2）。但CO2瀦留不是循環驟停的主因，只要氧合好，即使PaCO2高達90mmHg也不會發生循環驟停。過去常說“迷走－迷走反射”會誘發循環驟停，但如無低氧和CO2瀦留並非隨時都會發生。

　　二、麻醉藥過量　隨著麻醉藥的不斷更新和麻醉機的現代化，麻醉可控性和監測水平明顯提高，因全麻過深引起的循環驟停已很少發生。相反，因麻醉劑配伍不當造成呼吸抑制和缺氧性停跳卻時有發生，如硬膜外麻醉效果不佳而反復加用苯二氮卓類或氯胺酮進行強化，病人燥動缺氧，加之對呼吸未加管理，也未進行氧監測，最終難免出現循環意外。

　　三、觸電　意外觸電是病人循環驟停的原因之一，由于麻醉機、手術台、監護儀、電凝和電鋸等多種電控設備的應用，安全用電不可忽視，如火線錯接地線，手術台漏電和起搏器與電凝的幹擾等，均易誘發循環驟停。國產胸骨鋸用220V交流電，長期用福爾馬林薰蒸消毒易引起鏽蝕，使電鋸柄外殼帶電，當縱斷胸骨時可引發室顫。故應時刻準備好除顫器。

　　四、過敏反應　隨著心髒手術血液保護的開展，抑肽酶的使用日益增多。抑肽酶是從牛肺提取的絲氨酸蛋白酶抑制劑，有抗纖溶和血小板保護作用，可減少失血40％。但人體對它可發生過敏反應，尤其是再次手術應用時更易發生，發生率達2.8％。故使用前應先用5000～10000單位作靜注試驗，嚴防過敏誘發循環驟停。魚精蛋白也是異性蛋白，用它拮抗肝素時易發生過敏反應或嚴重肺血管收縮，導致右室擴大和嚴重低血壓，甚至心室纖顫。故注用魚精蛋白前最好先靜注H1或H2受體拮抗劑，加深麻醉，防止淺麻醉下魚精蛋白引起的嚴重心髒事件。

　　五、高鉀　對于心髒手術過去對低鉀問題非常重視，因為低鉀(＜3.0mmol/L)會誘發心律失常，尤其是室性心律紊亂，故補鉀過于積極。方法是從中心靜脈輸注15％～30％氯化鉀100～200ml。但補鉀過急，偶爾可導致高鉀血症，當血清鉀＞6.0～9.0mmol/L時會引起心室纖顫或心縮無力，此時注用鈣劑或兒茶酚胺類藥往往難以救治。最好的辦法就是立即停止輸鉀，在心髒按壓下迅速轉送至手術室，在體外循環支持下調整血鉀濃度，實施心肺復蘇。我們的體會是：低鉀可怕，高鉀死人，低鉀危險，高鉀要命。補鉀應當用微量泵輸注，根據檢測結果安全補鉀。

　　六、心肌缺血　冠心病病人尤其是左主幹或多支病變及自發性心絞痛者，易因冠脈痙攣或梗塞導致急性心肌缺血，誘發心律紊亂及心室纖顫。故對這類病人在心肌血運重建之前應注意監測，左主幹病變梗阻＞75％者更應盡早實施搭橋術。此外對嚴重主動脈瓣狹窄也應謹防因心肌缺血而猝死。

　　七、大出血　心髒大血管手術常因急性大出血、心髒破裂或急性心包填塞而循環驟停。

　　八、人工瓣失靈　心髒瓣膜替換術後由于某種原因可發生機械瓣失靈(卡瓣)，當瓣膜打不開時血壓驟降，心髒無射血或心室空虛，此時即使有心電活動也無動脈波形。如聽診機械瓣聲音消失，應立即進行心髒叩擊或按壓，或立即去手術室再次探查矯治。

　　總之，麻醉醫師在心髒圍術期應嚴把低氧關，防止藥物過敏反應，並對其他原因引起的循環驟停要及時監測，迅速診斷，果斷處理。