呱庫溴銨對心髒瓣膜替換術病人血流動力學的影響

　　中國現代醫學雜志1999年第9卷第4期

梁孝平　卿恩明　竇雲凌　鄧天忠

　　該研究目的是觀察呱庫溴銨在心髒手術麻醉中對血流動力學的影響，探討呱庫溴銨在心髒手術麻醉中的應用特點。風濕性心髒瓣膜疾病患者18例，全部病人均在體外循環下行心髒瓣膜替換術；待誘導用藥20min後，靜脈推注呱庫溴銨0.08mg/kg。分別于用呱庫溴銨前、用呱庫溴銨後2，5，10，15和20min測量血流動力學指標。所測量指標為：胸水指數(TFI)；心室射血時間(VET)；射血速率指數(EVI)；心輸出量(CO)；每搏量(SV)；心率(HR)；收縮壓(SBP)；舒張壓(DBP)；平均動脈壓(MAP)；中心靜脈壓(CVP)。用體循環血管阻力計算尺計算：週圍血管阻力(SVR)；心髒指數(CI)；心搏指數(SI)。結果顯示：呱庫溴銨給藥後各個時間點與給藥前的血流動力學指標比較無顯著性差異(均P＞0.1)。表明呱庫溴銨在心髒手術麻醉中對受術者的血流動力學無明顯影響。

　　關鍵詞：心髒手術麻醉　呱庫溴銨　血流動力學

　　呱庫溴銨是一種非去極化的長效肌鬆藥^﹝1﹞。與其他肌鬆藥比較，其對病人的血流動力學影響較小^﹝2，3﹞，近來呱庫溴銨的這一特點在臨床麻醉中引起廣泛關注，並開始應用在血流動力學不穩定的危重病人。但呱庫溴銨在心髒手術麻醉中的應用，目前僅見國外少量臨床報告^﹝4，5﹞。本文結合呱庫溴銨在心髒瓣膜替換術中的應用，通過研究其對血流動力學的影響，初步探討了呱庫溴銨在心髒手術麻醉中的應用特點。

　　1　研究對象與方法

　　1.1　研究對象

　　風濕性心髒瓣膜疾病患者18例；其中男8例，女10例。平均年齡38.5歲(19～65歲)；平均體重47.1kg(39～61kg)。心功能Ⅱ～Ⅲ級。無神經系統疾病。全部病人均在體外循環下行心髒瓣膜替換術；其中二尖瓣替換術12例，主動脈瓣膜替換術2例，二尖瓣與主動脈瓣膜聯合替換術4例。

　　1.2　方法

　　麻醉前用藥為嗎啡0.1mg/kg，東莨菪堿0.3mg；分別于入手術室前30min肌注。麻醉誘導採用咪唑安定0.2mg/kg,卡肌寧0.8mg/kg，芬肽尼5μg/kg。本文所選18例病人全部插管順利。氣管插管後接機控呼吸，吸入低濃度異氟醚(MAC小于1%)維持麻醉；經左橈動脈、右頸內靜脈穿刺測壓；血管穿刺完成後停止吸入異氟醚。待誘導用藥20min後，即誘導用藥及血管穿刺可能引起的心血管系統作用消除後，快速靜脈推注呱庫溴銨0.08mg/kg，此時避免刺激病人。

　　應用無創心功能監護儀Bomed-Nccom-Ⅲ及HP HEWLETT MU65A測量血流動力學指標。測量點分別在：用呱庫溴銨前，用呱庫溴銨後2，5，10，15和20min。所測量的血流動力學指標為：胸水指數(TFI)；(SV)；心率(HR)；收縮壓(SBP)；舒張壓(DBP)；平均動脈壓(MAP)；中心靜脈壓(CVP)。

　　用BOMED-體循環血管阻力計算尺計算：週圍血管阻力(SVR)；心髒指數(CI)；心搏指數(SI)。

　　本研究為配伍前後對照資料，給呱庫溴銨前所測值為基礎值，比較給藥後各時間點血流動力學指標的變化；統計學方法選用配伍資料的方差分析及組間兩兩比較；顯著性概率定為P＜0.05。

　　2　結果

　　對18例心髒瓣膜替換術受術者麻醉中給呱庫溴銨前後血流動力學指標的比較，統計學結果為：呱庫溴銨給藥後各個時間點的血流動力學指標無顯著性差異(均P＞0.1)，詳見附表。此結果提示：呱庫溴銨對心髒瓣膜替換術受術者的血流動力學無明顯影響。

　　3　討論

　　接受心髒瓣膜替換術的病人心髒儲備功能較差，在麻醉誘導及維持中血流動力學指標極易波動。因此，選擇對心血管系統影響小的麻醉藥物，對手術效果的穩定十分重要。

　　呱庫溴銨是新合成的兩個季胺的甾族化合物，

附表　血流動力學指標在呱庫溴銨用藥前後的比較(n＝18　x±s)

　　注：P值均＞0.1

　　產生競爭性神經肌肉阻滯作用。藥理動物實驗表明：它起效快，強度是潘可羅儂的2～4倍；在同效劑量時，持續時間是潘可羅儂的2倍。新斯的明可快速完全地拮抗它的肌鬆作用。呱庫溴銨在實驗中達到臨床肌鬆劑量20倍(1mg/kg)時，未發現組織胺釋放作用^﹝6﹞，實驗劑量達到10～20mg/kg時，才出現神經節阻滯作用^﹝6，7﹞。在低血容量動物模型中，各項血流動力學指標往往極易波動；而此種動物模型的實驗結果顯示：呱庫溴銨用藥前後比較及與對照組比較血流動力學指標均無明顯改變^﹝8﹞。

　　在臨床應用中，呱庫溴銨的起效時間為3～4min，可維持40～50min，與潘可羅儂無顯著性差異，但作用強度比潘可羅儂強20%；呱庫溴銨作用時間與阻滯程度呈正比，即阻滯加深，時間延長^﹝9，10﹞。應用呱庫溴銨期間血清酶CPK，GOT，LDH均無明顯改變^﹝11﹞。

　　在同類藥物的臨床比較研究中發現：呱庫溴銨不影響受術者的血流動力學指標，無明顯心電圖改變；而潘可羅儂會引起一些心髒指數明顯增加，在一些病例中還發現心肌缺血性心電圖改變。潘可羅儂誘導後血漿中去甲腎上腺素濃度的下降也較呱庫溴銨緩慢^{﹝12，13﹞}。

　　呱庫溴銨的這些臨床藥理學特性，可以解釋一些學者在心功能正常的病人麻醉中所發現的：呱庫溴銨對心率、血壓無明顯影響；對心輸出量無明顯影響的結論^{﹝14，15﹞}。也是支持本研究將呱庫溴銨應用在心髒手術中的依據。

　　為確認呱庫溴銨在心髒手術麻醉中的安全性，還應對其是否增加心肌氧耗有所了解。在本研究相關的前期實驗研究中已表明：呱庫溴銨對正常犬及低血容量犬的血流動力學影響小，並且不會增加心肌氧耗^﹝8，16﹞。Alyautdin rN等人的實驗研究也表明：呱庫溴銨不會影響冠狀動脈的血供^﹝7﹞。

　　也有研究指出呱庫溴銨會引起一過性血壓下降、心率減慢^﹝9﹞，動物實驗表明在劑量達到1～2mg/kg時，有可能會出現此類現象^﹝6﹞。本研究中的18例病人未發現一過性血壓下降、心率減慢。對此類表現尚需在進一步的研究中加以探討。

　　總之，呱庫溴銨具有肌鬆效果好、作用持續時間長的基本特性，通過本研究在心髒瓣膜替換術麻醉中的臨床應用的結果進一步表明：呱庫溴銨在心髒手術麻醉中對受術者各項血流動力學指標無明顯影響，是心髒手術麻醉中可以首選的肌鬆藥。

　　作者單位：北京安貞醫院麻醉科(100029)　梁孝平　卿恩明；中山醫科大學麻醉科　竇雲凌　鄧天忠

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