動脈化靜脈皮瓣微循環特點的探討

中華顯微外科雜志 1998年第2期第21卷 簡　報

作者：陳劍名　梁建　陳正耿

單位：518040　深圳市，深圳市香蜜湖醫院整形外科

　　動脈化靜脈皮瓣是晚近皮瓣移植領域出現的一種新型皮瓣，其有著獨特的誘人之處，但由于其成活機制未明，因此有必要深化此項研究。本實驗採用顯微電視系統直接通過兔耳透明窗對皮瓣微血管進行動態觀察，探討動脈化靜脈皮瓣移植早期微循環變化的規律。

　　材料與方法

　　選用新西蘭大白兔10只，雌雄不限，體重1.5～3.0　kg，採用自身對照。在兔耳根部作一環形切口，解剖並保護中央動脈、靜脈、神經及前後邊緣靜脈，切斷其餘組織並重新縫合。根據處理不同分為：（1）實驗組：切斷中央動脈、靜脈、神經，將中央動脈近端與中央靜脈遠端吻合，保留前後邊緣靜脈；（2）對照組：結扎中央靜脈，切斷中央神經，保留中央動脈及前後邊緣靜脈。在各組皮瓣遠端安裝透明窗，透明窗為有機玻璃制成的雙層結構^〔1〕。採用顯微電視裝置在放大1 000倍條件下觀察透明窗內皮瓣微血管口徑、微血管總數、流動微血管數、血流速度和血流狀況。術後30分鐘、1、2、3、4、5小時連續觀察，24、48、72小時及7天跟蹤觀察，並記錄皮瓣成活情況。

結果

　　皮瓣成活率：實驗組為90.0％，對照組為100％，兩組無顯著性差異（P＞0.05）。實驗組皮瓣術後腫脹明顯。前邊緣靜脈區域皮膚色暗、有瘀斑、或發生小面積幹性壞死。對照組皮瓣術後輕度腫脹，皮瓣血運良好，無皮膚壞死。微循環變化：實驗組皮瓣部分小靜脈、細靜脈流速快，分別向其次級靜脈流動，流速較對照組的小靜脈、細靜脈快；另一部分小靜脈、細靜脈則起回流作用，流速較慢；而細靜脈間交通支大量開放，流速較慢（圖1）。此外，尚可見以下5種血流形式：（1）流速快的細靜脈血流直接注入流速慢的小靜脈內；（2）血流從細靜脈直接向毛細血管倒灌；（3）同一小靜脈既發出分支灌流細靜脈，又收集其它細靜脈回流血液；（4）偶見細動脈與細靜脈間短路後開放，小部分細動脈內可見緩慢、雙向流動的血流；（5）毛細血管開放數量明顯減少，並以直接通路為主。72小時內以上血流方式基本相同，但血流速度有所減慢。細動脈、小動脈內血流無明顯改善。7天後皮瓣內觀察到的主要為新生的細動脈、細靜脈、毛細血管，細動脈流速快，部分細靜脈迂曲、擴張，未見細靜脈逆行灌注現象。毛細血管開放數量基本與對照組相同。實驗組皮瓣流動微血管數術後5小時內逐漸增加，以2～3小時較為明顯，對照組則增加不明顯；實驗組皮瓣微血管口徑術後5小時內逐漸擴張，而對照組則無明顯變化。

討論

　　(一)動脈化靜脈皮瓣的成活機制

　　動脈化靜脈皮瓣移植早期微循環重建的方式早已為學者們關注。1982年紀樹榮等^〔2〕首先提出皮瓣獲取營養的3條途徑：（1）動脈血徑小靜脈與小動脈吻合支進入小動脈，再進入毛細血管；（2）動脈血經小靜脈直接返回毛細血管；（3）經一段時間後皮瓣與週圍正常組織建立血液循環。本實驗結果顯示：大量細靜脈間交通支開放，且血流緩慢是動脈化靜脈皮瓣早期微循環變化的重要特點之一。這一特點給我們這樣的啟迪，大量流經細靜脈間交通支的血液能否與組織產生交換呢?原林等^〔3〕的研究表明：乳頭下微靜脈管壁結構與毛細血管相似，在物質交換中起重要作用，皮瓣動脈化時可起到替代毛細血管的作用。因此，我們認為動脈血經細動脈交通支回流是動脈化靜脈皮瓣移植早期血循環的主要途徑。動脈化靜脈皮瓣微循環變化的另一特點為：皮瓣內小靜脈、細靜脈普遍擴張。提示了這種非生理性循環早期存在著靜脈回流不暢的傾向。但隨著時間的延續，側枝循環的建立，這一現象逐漸減輕。如靜脈回流不暢，可使血漿滲出增多，血液相對濃縮，易在靜脈內形成血栓，這又進一步加劇靜脈瘀血，從而影響皮瓣的成活。根據動脈化靜脈皮瓣微循環早期變化的特點，我們認為臨床上應用著重解決以下問題：（1）確保動靜脈吻合的通暢；（2）盡管選擇前臂、足背等皮下靜脈網豐富的區域作為供區；（3）多吻接回流靜脈或選擇皮瓣內口徑較粗的靜脈作回流靜脈，以減輕皮瓣靜脈回流不暢現象。因為良好的靜脈回流是皮瓣移植早期賴以成活的關鍵因素之一^〔4〕。

參考文獻

　　1　胡志奇，朱家愷，于國中，等.靜脈皮瓣的微循環研究.中華顯微外科雜志，1991，14：152-154.

　　2　紀樹榮，程緒西，賈淑蘭.靜脈網狀皮瓣遊離移植動物實驗研究．顯微外科雜志，1982，9：4-5.

　　3　原林，鐘世鎮.皮瓣靜脈構築及交通的應用解剖學研究.中華顯微外科雜志，1991，14：163-165.

　　4　陳劍名，郝新光，羅少軍，等.動脈化靜脈皮瓣的實驗研究.廣東醫學院學報，1995，13：284-286.

（收稿：1997-08-23，修改：1997-10-11）