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妊娠試驗在婦產科應用的進展
現代婦產科進展1999年第8卷第1期
1山東省新泰市人民醫院，271200 2山東醫科大學附屬醫院
劉維星1綜述 江 森2審校
摘要 妊娠試驗（ pregnancy test， pT）是利用絨毛膜促性腺激素（ hCG）的生物學及免疫學特性測定人體的尿、血、腹水和腹腔血是否含有 hCG的方法。目前， pT除用于妊娠定性診斷外，也用于婦產科疾病，尤其是妊娠性滋養細胞疾病（ gTD）與腫瘤（ gTT）的診斷、治療，以及患者預後的隨診，本文所敘 gTD都包含 gTT。
關鍵詞 妊娠試驗 應用
1 hCG水平在正常妊娠期與 gTD中的變化
1.1 hCG的種類 在正常孕婦和 gTD患者血中， hCG至少有7種，即規則 hCG（ rhCG）、缺刻 hCG（ ghCG）、酸性 hCG（ ahCG）、規則遊離β－ hCG（ rFβ－ hCG）、缺刻遊離β－ hCG（ gFβ－ hCG）、β核心片段（β cF）和β核心片段蛋白復合物（β cFPC）﹝1﹞。
1.2 hCG的性能 hCG由滋養葉層的合體滋養細胞分泌，對維持正常妊娠有重要意義。 hCG約從受精後6～8天開始分泌，9～16天在孕婦尿中可測出，隨受精卵的發育，其量逐漸增加，于妊娠7週濃度迅速上升，8～11週達高峰，以後逐漸下降，到妊娠後半期維持在一個相當的低水平，產後1週左右消失﹝2﹞。β-hCG在婦女受孕後9～11天可從血漿測出，以後β-hCG的含量每2天增加1倍﹝3﹞。 hCG在產後4天左右消失﹝4﹞。文獻報道，足月產後9天、人工流產（ aA）後25天 hCG在血、尿中基本消失﹝1﹞。
2 pT在 gTD方面的應用
gTD是除發生于妊娠性滋養細胞發育過程中的增生性病變，從最輕型的葡萄胎（ hydatidifor-m mole， hM）水腫變性直至有明顯的新生物特性的絨毛膜癌（ chorionic carcinoma， chC）﹝5﹞。 gTT是除指 chC外，還指侵蝕性葡萄胎（ invasive hM， iHM）及胎盤部位的滋養細胞腫瘤（ placental sitetrophoblast tumor， pSTT）。 hCG是以上疾病診斷、治療、監測、確定疾病轉歸及患者隨診最有用的腫瘤標記物（ tumor marker， tM）。
2.1 在診斷GTD方面的應用
2.1.1 良性 gTD的診斷 gTD首先見于流產或足月產後的合體細胞子宮內膜炎（ syncytial trophoblastic endom etritis）。 hM患者血和尿中 hCG含量較正常妊娠者明顯升高，因為增生的滋養細胞比正常的滋養細胞產生更多的 hCG。正常妊娠者的尿中排出 hCG最高峰值尿，用雄蟾蜍試驗作妊娠定性試驗，是最古老的方法之一。若試驗陽性，則相當于免疫試驗的β-hCG3000IU／ l，其稀釋試驗是將陽性尿用生理鹽水成倍稀釋，最高稀釋度為1：8，可從1：2做起，如為陽性，即相當于含 hCG2000IU／ l，稀釋度增高仍為陽性，可由此類推 hCG值。如原尿為陰性，可作濃縮試驗。濃縮30倍陽性示含 hCG100IU／ l，陰性則小于此值﹝6﹞，而 hM患者的尿稀釋試驗， hCG常≧160kIU／ l（一般在500～600kIU／ l），且持續時間長，妊娠12週後仍不下降。因此，測定患者尿中 hCG含量是診斷 hM的重要手段之一。用放射免疫法（ rIA）測定 hCG敏感性值為50～100kIU／ l，但因促黃體生成素（ lH）α亞基的幹擾，結果不準確，所以測定β-hCG要避免 lH的幹擾。
2.1.2 hM排出後 pT的變化 hM排出後6週妊娠試驗原尿陽性或8週後濃縮妊娠試驗陽性，或一度陰性後又轉為陽性，在排除宮腔內殘存 hM組織，或有較大的黃素化囊腫（ lC）後，應考慮 iHM或 hM惡變。若為殘存 hM，應再次刮宮。術後如短期內尿 hCG轉陰即為殘存 hM；若尿 hCG仍持續陽性，應考慮 hM惡變；如婦科檢查捫及一側或雙側有 lC，在 hM良性情況下，隨著 lC的逐漸消退， hCG值下降並很快轉為陰性，反之則為惡變之兆。
2.1.3 hM排出後用 pT鑑別惡變 駱曼林認為，產後9天、流產後25天、 hM排出後4週， pT仍為陽性，特別是滴度升高者，或轉陰後又出現陽66現代婦產科進展1999年第8卷第1期性者應考慮 chC的可能性﹝5﹞。宋鴻釗等﹝6﹞認為， hM排出4週後 pT仍為陽性，應同時想到 iHM和 chC，並需進一步鑑別； hM排出後半年內 hCG陽性者，96.5％為 iHM；陽性超過1年者92.85％為 chC；0.5～1年之間者隨時間延長 chC可能性增大；而人工流產、足月分娩、早產後出現惡變者，幾乎全是 chC。
2.1.4 pSTT的性質 pSTT一般發生于育齡婦女，也可繼發于 hM、流產和足月產。患者血清的 hCG水平差異較大，約1／3患者 hCG升高，但與其它 gTD相比，滴度偏低﹝1﹞。 maymon總結 pSTT中 hCG正常者約佔23％，輕度升高者佔46％，中度升高為31％﹝1﹞，提示 hCG對此病的診斷無明顯的特異性。
2.1.5 用 pT鑑別良、惡性 gTD kardana報告，正常妊娠、 hM和 gTT患者血清中都有各種遊離β-hCG，但 gTT患者的遊離β-hCG是鑑別良、惡性 gTD的指標；他還發現 chC患者80％ hCG為 ghCG，正常妊娠者中則不到12％； ahCG在 chC患者中達52％，在正常妊娠者中佔6％。因此，他提議鑑別良、惡性 gTD時，可直接測 ahCG和 ghCG﹝7﹞。
2.2 pT在 gTD患者治療、預後、隨診中的監測作用。
2.2.1 hM的監測 hM排出後每週測 hCG1次，連續3次陰性後，每2週測1次，6個月後，每月測1次。在此期間應避孕，以用男性避孕套或避孕藥膜為宜，不應放宮內節育器（ iUD），以免混淆陰道出血的原因，應隨診1～2年。
2.2.2 預防性化療的指征﹝5﹞ 隨診中如尿或血中 hCG下降到一定程度不再下降，或子宮收縮不良，並有持續性陰道流血，則需再次刮宮，以排除殘存 hM，刮宮後 hCG持續下降，6週後尿 hCG仍≧3000～4000IU／ l或刮宮8週，尿內 hCG仍≧100～150IU／ l，即應按持續性滋養細胞疾病（ persistend gTD）處理，及時化療。宋鴻釗等﹝6﹞主張，≧40歲、子宮明顯大于停經月份、尿 hCG含量特高、免疫試驗≧1000IU／ l、有咳血者，應行預防性化療。還有的學者主張，凡是 hM都應給予預防性化療﹝8﹞。
2.2.3 pT與 gTT患者化療停藥指征及治愈的標準﹝9﹞ gTT患者經化療或手術後，無臨床症狀而且肺及其它部位轉移灶消失者，每7～10天測 hCG1次，連續3次正常，300ml尿濃縮試驗陰性，羊紅細胞凝集抑制試驗（ sRBCAIT） hCG＜100IU／ l， rIA測 hCG＜20IU／ l，再鞏固1～2個療程可以停藥觀察。患者出院後仍須隨診，並持續測尿或血中的 hCG，第1次隨診可在出院後3個月，第2次在9個月，此後每年1次，至少5年 hCG值均為正常者方為徹底治愈。
2.3 pT在男性絨癌（ maleChC）、非妊娠性絨癌（ non－ gestational Ch C）及惡性畸胎瘤（ malignant teratoma）中的應用，各該患者中也呈陽性效應，經切除後幾週，可轉為陰性。
2.4 pT在個別情況中的效應 chC患者的 pT呈陰性效應，是因為腫瘤細胞，尤其是 langhans細胞（即細胞滋養細胞）的增殖性與活動性低，週圍組織增厚，腫瘤發生壞死，產生 hCG過低之故。
3 pT在異位妊娠（ ectopic pregrancy， eP）診、療方面的應用
3.1 pT對 eP的診斷 若血漿β-hCG每2天增加的量≧60％，即可診斷為宮內妊娠；若＜66％，則為 eP或流產，診斷尚需結合 b超或 c超檢查（定位）。因測血漿中的β-hCG需較長時間方能出結果，故對急症疑為 eP者並不實用。現在用酶免疫測定法（ eIA）檢測腹腔積血或腹水中的 hCG，其敏感性遠高于尿或血漿中者，在短時間內即能得到明確的診斷（定性與定位結合）。
3.2 pT在 eP治療中的應用 日本村尾寬﹝10﹞將 pT作為婦科急腹症手術或保守治療觀察的依據，休克患者立即行剖腹探查術，無休克者則行後穹窿穿刺術，穿刺液作紅細胞壓積（ hCT）檢測，若其值≧0.11，再做 pT。若為陽性，可能是 eP破裂、出血或妊娠黃體囊腫破裂，應行剖腹腹探查術；若為陰性，可能是月經黃體出血，先行觀察。若 hCT＜0.11，可能是卵泡出血，也可先行觀察。
3.2.1 在 eP保守性手術中的應用 主要是輸卵管妊娠切開，取出胚胎後縫合。若術後2週，尿 pT仍陽性，說明妊娠持續存在，手術失敗﹝11﹞，須再次手術或注藥物 mTX治療。
4 pT的進展
當前做 pT要求驗快速、方便、準確，敏感性高，可作為 eP破裂與外科急腹症，如急性闌尾炎、腸梗阻等鑑別診斷的重要手段。若 pT為陽性，則是 eP；若為陰性，則可排除 eP，但對腹腔內出血嚴重者，仍應立即行剖腹探查術。
4.1 pT在其它方面的應用
4.1.1 診斷早孕 受精後第7天後可測出血漿中的β-hCG，為抗早孕治療，如藥物流產提供了便利條件。
4.1.2 鑑別診斷 過期流產或不全流產，而胎盤組織存活者， pT呈陽性。若為完全流產或死胎， pT可由陽性轉為陰性，故可作為是否刮宮治療的參考。
4.1.3 對胎兒性別的鑑定 hCG刺激胎兒睪丸間質細胞分泌睪酮（ t），測孕婦血漿中的睪酮含量，可早期診斷胎兒性別（ fSD），預防某些伴性染色體遺傳性疾病（ cCGD）患兒的出生，以控制有伴性遺傳病家族（ cGDF）史的男性家族成員再發病，如血友病（ hP）等，可行治療性流產（ tA）。
總之， pT雖然在診斷及治療上述疾病中起著非常重要的作用，但還應結合臨床症狀、體征及其它輔助檢查結果，方能確診及合理治療。
參考文獻略
收稿日期 1998-06-04
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