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772例Ⅳ期胃癌外科治療總結與治療方針探討
中國腫瘤臨床1999年第26卷第11期
龐 達 張豈凡 張殿忠
摘要：目的：探討Ⅳ期胃癌合理的手術方式。方法：1978年～1992年間對772例Ⅳ期胃癌進行了手術治療，將Ⅳ期胃癌根據其不同的TNM構成分為Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三個亞期，並分別採用不同的手術方式，觀察術後的5年生存率。結果：Ⅳa期病例施行根治切除組術後的5年生存率為15.4％，高于一般根治手術組的6.9％。結論：對Ⅳ期胃癌應根據亞期的不同採用不同的術式，僅由T4b或N3一項構成的Ⅳa期病例應選擇行根治性手術或聯合髒器切除術，Ⅳb期可行姑息切除，同時行所屬淋巴結清除，必要時行其他轉移灶切除。Ⅳc應根據病情行簡單手術。
關鍵詞：胃癌 外科治療 根治術
目前早期胃癌的發現率雖逐年有所提高，但以中晚期胃癌就診者仍佔胃癌病例的絕大多數，其中Ⅳ期胃癌手術時選擇手術方式往往感到困難，手術效果較差。由于Ⅳ期胃癌包括的範圍較大，病變進展程度有較大的不同，因此不能用固定術式處理，我們在對進展期胃癌行選擇性根治Ⅲ式手術基礎上，將Ⅳ期胃癌分為幾個亞期，以確定外科治療方針，延長術後生存期。
1 材料與方法
1.1 一般資料
我院外科1978～1992年間共手術治療胃癌1896例，其中Ⅳ期胃癌772例，佔40.7％。男性543例，女性229例；男:女=2.37:1。年齡在22歲～79歲，平均52.9歲。
1.2 手術方法
本組病例分為兩個階段，1978年～1980年為第1階段，手術方式以僅行第一站淋巴結清除的一般胃癌根治術為主，對Ⅳ期胃癌實際上均是姑息切除術，手術切除率38.5％(47/122)。1981年以後為第二階段，特點是開展以選擇性R3式手術為代表的清除區域淋巴結的擴大根治術，使一部分Ⅳ期病例獲得相對根治性切除，並對部分病例施行聯合髒器切除術，此階段手術切除率54.3％(353/650)兩階段手術死亡率分別為4.1％(5／122)和2.87％(18/650)，並發症發生率分別為6.6％(8/122)和4.2％(27/650)，統計學處理差異無顯著性。
2 結果
本組病例術後生存率見附表，其中第二階段中行選擇性R3及聯合髒器切除術而獲治愈的5年生存率為15.4％，高于第一階段一般根治病例的5年生存率6.9％。但由于可行該術式者僅佔第二階段總Ⅳ期病例的11.9％(78／655)，故未能使第二階段術後總5年生存率提高(χ2=0.045，P＞0.05)。
附表 兩階段Ⅳ期胃癌不同術式的生存率％(例)
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術式 |
第一階段 |
第二階段 |
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1年 |
3年 |
5年 |
1年 |
3年 |
5年 |
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R3或聯合切除 |
-- |
-- |
-- |
70.5(55/78) |
30.8(24/78) |
15.4(12/78) |
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一般根治術 |
55.8(24/43) |
23.3(10/43) |
6.97(3/43) |
-- |
-- |
-- |
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姑息切除 |
33.3(1/3) |
0 |
0 |
46.7(92/197) |
10.7(21/197) |
2.0(4/197) |
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吻合探查術 |
11.3(8/71) |
0 |
0 |
20.1(78/380) |
0 |
0 |
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合計 |
28.2(33/117) |
8.6(10/117) |
2.6(3/117) |
34.6(225/655) |
6.9(45/655) |
2.4(16/655) |
3 討論
胃癌的分期是臨床病理分期，是依TNM分類來確定的。根據全國胃癌協作組制定的胃癌分期標準[1]，即T4b(癌浸出漿膜並與週圍髒器浸潤)、N3(所屬第3站淋巴結轉移)、M1(遠隔部位轉移)三項中有任何一項(或幾項)即為Ⅳ期。M1包括有H1～3(肝轉移)、P1～3(腹膜轉移)及遠隔轉移(如Wirchow′s淋巴結轉移、肺轉移、卵巢克氏瘤等)。一般報告Ⅳ期胃癌佔胃癌病例的24％～38％[2～5]，本資料中佔40.7％，明顯高于其他報告。
Ⅳ期病例因有較嚴重廣泛的直接浸潤，淋巴結轉移、血行轉移、種植性轉移等，處理較為困難，手術效果不佳。本組病例1981年以前起對部分Ⅳ期病例施行根治手術或聯合髒器切除手術，可切除組術後5年生存率達15.4％，遠高于1981年以前所施行的一般根治組的6.9％。而且，不經手術探查及術後病理檢查，大多數病例尚不能確定分期；況且手術可為其他綜合治療創造條件，因此，術式的適當選擇就是一個非常重要的問題。基于這種認識，我們曾提出根據不同TNM分期組成，選擇適應證，爭取對Ⅳ期胃癌行根治切除手術的意見[6]，並進行臨床實踐。
在第一階段，通常對由N3、M1中一項構成的Ⅳ期胃癌行一般根治手術，即切除大小網膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜及胃原發病灶，包括了一部分胃近旁淋巴結的術式；而由T4b構成的Ⅳ期中僅個別病例行聯合髒器切除術，對絕大多數由T4b構成的Ⅳ期病例，均未行切除。切除組3年生存率23.3％，5年生存率6.9％。
在第二階段，我們對M0及非T4b病例，採用選擇性R3手術方法，即將原發灶徹底切除同時，切除大小網膜、橫結腸系膜前葉及胰腺被膜，清除所屬第1、2站淋巴結的全部及第3站轉移率較高的幾組淋巴結[7]。即使對術中判定T4b的病例，如無不能清除的淋巴結轉移征象，亦盡量爭取行聯合髒器切除，並行上述選擇性R3手術而獲得相對根治性切除，其5年生存率不但較同時期中行其他切除手術者明顯為高，而且較第一階段中行一般根治術顯著提高。因此我們認為，對Ⅳ期胃癌一律行姑息手術，將使一部分病例失去根治性治愈機會，應根據TNM組成選擇適應證，對Ⅳ期偏早者爭取行根治性切除，可提高這部分病例生存率，對于由H1或P1構成的Ⅳ期病例，在患者條件允許情況下，將原發灶和(或)轉移灶徹底清除同時，清除所屬淋巴結。
本組第二階段病例中，單純原發病灶姑息切除或加除淋巴結轉移外的其他轉移灶的姑息切除(即未行選擇性R3者)，5年生存率2.0％。分析這些病例的TNM構成，該部分病例大多是Ⅳ期中病期偏晚患者，多由T4b、N3或M1中兩項或兩項以上構成，從手術切除率看，第二階段明顯高于第一階段，即在第一階段中某些沒有切除的晚期病例，在第2階段中採用選擇性R3術式而獲得根治組，其3、5年生存率均較第一階段採用一般根治方法的切除組生存率高。同時，即使在第二階段中的較晚期病例，切除組生存率亦高于任何一個階段的探查吻合組。
在臨床實踐中，我們分析了Ⅳ期胃癌的構成因素，認為Ⅳ期胃癌病例病變進展程度的範圍較廣泛，日本學者押淵等將Ⅳ期胃癌分為8個亞期[8]，因為日本胃癌分期標準與我國略有不同。因此，參照上述亞期，根據病變進展程度，可將Ⅳ期胃癌分為如下3個亞期：
Ⅳa：僅由N3或T4b一項構成的Ⅳ期，並且T4b病例可經聯合髒器切除達到根治性切除者。即T1～4aN3M0及可行聯合髒器切除的T4bN0～2M0。
Ⅳb：①僅由M1中H1中或P1一項構成的Ⅳ。即T1～4aN0M1(H1或P1)。②由T4b、N3兩項共同構成的Ⅳa期，其T4b部分與Ⅳa期相同。即可行聯合髒器切除的T4bN3M0。
Ⅳc：除外前二類亞期的其他Ⅳ期病例，包括由未能行聯合髒器切除的T4b或H2～3或P2～3構成的Ⅳ期及其他由T4b、N3、H1～3、P1～3中任何二項或三項構成的Ⅳ期、並應包括由遠隔部位轉移(Wirchow′s淋巴結轉移、肺轉移、卵巢克氏瘤等)構成的Ⅳ期。
我們認為：對Ⅳ期胃癌病例，應按上述亞期分類，選擇適當術式及術後輔助療法。
1)Ⅳa：按選擇性R3手術方式(必要時行聯合髒器切除)行根治性切除手術，術後補加系統化療。2)Ⅳb：行原發灶比較徹底的切除、同時行所屬淋巴結清除、必要時同時行轉移灶切除，該亞期中H1或P1病例，雖然大多數可以被切除，但無論採用何種術式，均應認為屬于姑息性質。術後應補加系統化療及放療。3)Ⅳc：一般應根據病情行較簡單手術為宜，如原發灶或轉移灶的單純切除或胃空腸吻合等，但亦應對姑息切除持積極態度，對殘留部分可用銀夾標記，為術後放療定位。此外，對一部分已不能切除的病例，我們在術中將胃的四條主要供應血管(胃左、右動脈，胃網膜左、右動脈)分別結扎，一方面可減少癌組織的血液供應，延緩癌的發展，另一方面可部分地預防術後由于癌組織破潰引起的大出血。
*本文課題受黑龍江省科委科研基金資助
作者單位：龐達 張豈凡 張殿忠 哈爾濱醫科大學第三臨床醫學院腹外科(哈爾濱市150040
參考文獻
1 徐光煒.胃癌.北京:人民衛生出版社，1987.85
2 林言箴.胃癌外科治療30年回顧.第四屆全國胃腸外科學術會議資料，1996；9
3 張豈凡，趙家宏，龐達，等.胃癌臨床治療探討.實用腫瘤學雜志，1990；4：7
4 Tanake L, Tsutonu K,Kiyotaka O,et al. Perineural invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer. Cancer,1994； 73： 550
5 龐達,張豈凡,隋雨辰,等.胃癌第16組淋巴結清除有關問題探討.中國腫瘤臨床,1994；23：202
6 張豈凡,趙廷忠,丁立,等.Ⅳ期胃癌外科治療方針探討.實用腫瘤學雜志,1992；6：181
7 張豈凡,趙廷忠,趙家宏,等.胃癌R2、R3適應證及有關問題探討.中華消化雜志,1986；6：73
8 押淵晃.術後成績 | 
