肝葉切除病人圍手術期的營養治療

中國臨床營養雜志1998年6月第6卷第2期

賈乾斌 吳言濤

Parenteral nutrition of perioperative patient with liver lobectomy

Jia Qianbin,Wu Yantao.

Depatrment of General Srugery ,First Hospital,West China Medical University of Medical Sciences,Chengdu 610041

　　肝葉切除術後並發症和死亡率均較高,除肝切除技術本身的原困外,還與肝功不良,肝髒再生及營養物質代謝紊亂密切相關^[1]。因此如何改善圍手術期肝功能,糾正營養代謝紊亂,促進肝髒再生,已成為現代肝髒外科學研究的重要課題。

　　一、肝葉切除後肝髒代謝的變化

　　在肝髒疾病特別是肝硬變時，由于幹擾了肝髒代謝,常導致蛋白質能量性營養不良（Protein energy malnutition,PEM）。這是由于高代謝，糖代謝紊亂，肝糖原貯存減少，糖耐量下降，高胰島素血症，脂肪及蛋白質分解增加所致^[2，3]。肝切除特別是肝大部切除後，由于肝組織銳減，肝髒代謝變化更為突出，其中最為突出的是蛋白質代謝，表現為血漿總蛋白特別是白蛋白在術後第一天即開始下降，第五天降至最低水平，這可能與失血，肝髒創面蛋白質喪失，肝細胞再生消耗增加，以及殘肝蛋白質合成紊亂有關。但動物實驗發現肝切除後肝髒蛋白質合成，特別是白蛋白合成明顯增加^[4]，因此切除後白蛋白下降是分解代謝加速的結果，肝切除後血漿總氨基酸水平是增加的，特別是芳香族氫基酸（AAA）增加明顯，而支鏈氨基酸（BCAA）及丙氨酸下降，致使BCAA/AAA比值下降^[5]。若此時輸注BCAA或BCAA強化的氨基酸，可糾正BCAA/AAA比值下降，這些改變與肝硬變時的代謝變化相似^[6]。

　　肝切除後肝糖原貯存減少，糖異生明顯增加。Skullman等^[7]研究發現，營養不良大鼠肝切除後殘肝乳酸含量增加，乳酸/丙酮酸比值升高，這可能是由于LDH量減少，不能完全將乳酸轉化為丙酮酸所致，由此可見肝髒利用乳酸生成葡萄糖的作用是下降的。肝切除後血漿丙氨酸水平明顯而持續性下降Kasahara等^[8]發現切除後肝髒ATP能荷下降,合並肝硬變時下降更為明顯，若此時輸入外源性丙氨酸，肝髒ATP，能荷含量增加，提示即使存在肝硬變，肝切除並沒有損害丙氨酸的利用。因此，丙氨酸可能是肝切除後糖異生的主要前體物質。

　　肝切除後脂肪代謝改變也是非常突出的，表現為肝髒脂肪浸潤，脂肪含量增加，可能與下列因素有關：①手術創傷後應激時，體脂動員，分解釋放大量甘油及遊離脂肪酸，湧至肝髒，超出了肝髒的處理能力；②肝髒脂肪全面增加，表現為肝髒甘油三脂含量增加，與微生粒體3-磷酸甘油脂肪酰基轉移酶活性增加一致；③肝髒脂蛋白合成障礙，致使甘油三脂不能完全與脂蛋白結合，轉運入血流而沉積在肝髒。

　　二、圍手術期營養支持對肝髒再生的影響

　　（一）營養不良對肝髒再生的影響；Siimes等觀察到無蛋白飲食喂養大鼠，肝切除後肝髒 dNA合成是降低的。 Stirling等也發現高熱量無蛋白飲食喂養大鼠，肝切除後肝細胞分裂指數下降。最近 skullman等研究也發現，營養不良大鼠肝切除後肝髒 DNA合成率及DNA含量均明顯下降，肝糖原貯存明顯減少，脂肪浸潤明顯增加，提示肝切除術後營養攝入不足和營養不良抑制肝髒再生反應。

　　（二）營養支持與肝髒再生的關系：術前營養攝入良好的大鼠肝髒DNA合成率明顯增加，肝髒再生明顯優于營養攝入不足的大鼠。Lai等^[10]術前二天給大鼠輸入高糖或高濃度BCAA，術後肝細胞分裂指數，DNA合成率， dN含量及肝重均明顯高于低糖或低濃度BCAA攝入的大鼠。說明術前營養的正常攝入是肝切除後肝髒再生的良好基礎。

　　Skrllman等報道，術後正常攝食大鼠肝髒DNA合成率明顯優于營養攝入不足大鼠，而且術後死亡率明顯下降。Delany等^[11]證實大鼠肝切除後行胃腸外營養（PN）支持，肝重明顯增加。Ellis等發現PN組肝髒DNA及RNA含量比口服組增加，但口服組肝功能維持較好。因此術後積極的營養支持對肝髒再生是非常重要的。

　　（三）不同營養物質對肝髒再生的影響：

　　1.葡萄糖：Lai等發現肝切除後只輸入葡萄糖，肝髒 dNA合成率及DNA含量下降。 Birkhahn等^[12]研究發現高劑量葡萄糖與氨基酸聯合使用，肝細胞有絲分裂明顯增加，我們的實驗也證實了這一點。由此可見，肝切除後只輸入葡萄糖肝髒再生反應減弱，最近 nakai等^[13]給肝切除病人輸入葡萄糖加果糖及木糖醇（4：2：1）為能源的 pN治療，術後第七天 sGOT及sGPT水平明顯低于單純葡萄糖為能源的PN組，而且尿中3-甲基組氨酸水平也迅速下降，到術後第七天就獲得了正氮平衡，但單純葡萄糖PN組仍為負氮平衡。因此肝切除病人輸注葡萄糖加果糖及木糖醇較單純葡萄糖有利。

　　2.脂肪：Kito-F等報導，大鼠肝切除後經胃造瘺輸入含一定脂肪的營養液，肝髒再生率明顯優于無脂組，而且肝髒脂肪變性最輕。 nakagawa等^[14]比較了長鏈脂肪 (LCT)和中鏈脂肪(MCT)對肝髒再生的影響，發現LCT組再生肝磷脂含量高于 mCT組，肝重增加也優于 MCT組，認為必需脂肪酸對肝髒再生是非常重要的。 hamada等^[15]通過測定再生肝的能荷變化，發現在肝髒再生早期（48小時內）MCT是一種良好的能量底物。 bitkhahn等給大鼠輸入單乙酰乙酸甘油酯能促進肝細胞有絲分裂。Fan等^[16]的臨床觀察發現肝硬變病人輸入 lCT/MCT脂肪乳能迅速廓清，肝切除病人輸 LCT/MCT脂肪乳也能正常代謝。

　　3.氨基酸：Rigotti等給肝切除70%大鼠輸入以不同的營養液：10%葡萄糖；10%葡萄糖+3%氨基酸（22%BCAA）；10%葡萄糖+3%氨基酸（35%BCAA）；熱量145Kcal/kg，用³H-胸腺嘧啶核苷DNA摻入法來估計肝髒再生反應，結果提示BCAA濃度增加，可加速肝細胞分裂啟動。我們為肝切除大鼠提供含45%BCAA的氨基酸，肝髒DNA合成率及肝細胞有絲分裂率明顯增加。因此肝切除後提供豐富的BCAA對肝髒再生是有好處的。

　　三、圍手術期營養支持的實施

　　（一）適應證：在肝硬變時，88%-100%的病人合並PEM，使其對手術的耐受性進一步下降，這是術後並發病和死亡率增加的原因之一。因此對于腸道功能正常而存在中、重度營養不良的病人，只要推遲手術不是反指征，就應盡早的進行腸內營養支持，術後也應盡早地恢復腸內營養，有改善機體免疫功能，減少感染並發症的作用^[17]。

　　Detsky 等認為在嚴重營養不良病人的，PN有降低非感染並發症和其他大並發症的作用。 fan等認為圍手術期營養支持具有改善肝切除病人的營養狀況，降低並發症的作用。因此對不能耐受腸內營養的中、重度營養不良病人，高代謝病人，術後出現並發症的病人，均應考慮進行PN治療，術後盡早過渡到腸內營養。

　　（二）營養支持的時間：術前營養支持的時間一般為7-14天。Thompson等報道胃腸腫瘤病人術前PN治療8天，體重及白蛋白明顯增加，若對 PN治療反應差的病人，延長 pN治療的時間仍可獲得相似的效果，術後營養支持的時間應依據病情恢復而定。胃腸術後平均十天不能正常進食，大多數病人7天才開始進少量飲食，若病人術前就存在 pEM這一階段持續更長，因此口服是不能攝入足夠的熱量和氮。大手術後機體構成和生理功能經過2-8週才恢復到術前水平，這一階段都需要適當的營養支持。可經過短期（10天左右）PN支持後過度到腸內營養或口服飲食。

　　（三）營養物質的供給：葡萄糖、氨基酸及脂肪的量及比例是非常重要的，一方面在考慮手術創傷的代謝變化，另一方面要考慮營養物質的量及比例對代謝的影響。由于葡萄糖耐量下降，外源性葡萄糖不宜過高，過量的糖漿促進肝髒脂肪變性。過量的脂肪也應避免，因為肝切除後其處理脂肪的能力下降。因此，30%-35%（不超過40%）的熱量由脂肪提供，既安全又能提供足夠的必需脂肪酸。肝切除後常表現為血漿BCAA下降， aAA增加，此時輸入高濃度 BCAA，可使 BCAA/AAA比值恢復，促進肝髒蛋白質合成，肝髒再生增強，由此可見高濃度 bCAA是肝切除後營養支持的較好氮源。

　　在一般情況下，每日提供蛋白質1克/千克，氮：非蛋白熱卡為1:150-200。Fan等給肝切除病人提供1.5g/kg蛋白質也能耐受。Delany等為肝切除大鼠提供氮：非蛋白熱卡為1:118的營養支持能較好的耐受。因此創傷後早期氮：非蛋白熱卡1:80-125為好，可見會切除後對熱量及氮的需要量與一般創傷患者是相似的。

　　總之肝切除後肝髒代謝發生了一系列改變，圍手術期進行積極的營養支持，有助于糾正代謝紊亂，促進肝髒再生，改善肝切除病人的預後。

參考文獻

1. Sitzmann JV,Greene PS,Perioperative predictors motbidoty following hepatic resection for neoplasm .Ann Surg,1994,219:13.
2. Nompleggi DJ,Bonkovsky HL.Nutritional supplementation in chronic liver disease .An analytical review.Hepatology,1994,19:518.
3. Verboeket van de Venne W,Westerterp KR,van Hoek B, et al.Energy expenditure and substrate mataboliccm in patiemts with cirrhosis of rhe liver effexts of the pattwm of food intake .Crt ,1995,36:110.
4. Mrtawaki Y ,Ikuta Y,Yamamoto H,et al.Serum aminoacid levels and hepatic ptotein sumthesis during liver,regeneration after partial hepatectomy in rats .Res Commun Chem Pathol Phamacol,1992,77:43.
5. Holecek M,Simek J,Palicka V,et al,Effect of glrcose and BCAAinfusion on onset of liver regeneration anf pladmaamino acid pattem in partial hepatcvtoniozed rats .J Heparol,1991,13:14.
6. Latifi R,KillamRW,Dudrick SJ.Nutritional support in liver failure .Surg Clin North Am ,1991,71:567.
7. Skullman SS,Ihse I,Larsson J.Availability of energy substrates during liver regeneration in malnourished rats.Sxand jGastroenterol,1991,26:1152
8. KasaharaH ,Ohyanagi H,Saitoh Y ,Changes of gluconeogenesis and alsnine metabolism following patrial hepatectomy in nomal amd cirrhotrc rats .Nippon Geka Gakkai Zasshi,1988,89:365.
9. Holaess MJ,Schofield PS,Sugden MC.Altered interactions between glycogenesis and lipid sythesis strer liver resection :sepcific effects of liveeer regeneration ,coupled with nonspecific effects of surgery.Clin Sci,1989,76:317.
10. Lai HS,Chen WJ ,Chen KM.Liverregenerationafterpartial hepatectomy:effects of glucose and branchedchain aminoacid.Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chin ,1990,89:1045.
11. Delany HM,John J,Teh EL,et al .Contrasting effects of identical nutrients given patenterally or enterally after70% hepatectomy.Am JSutg,1994,167:135.
12. BirkhahnRH,Awed S,Thomford NR.Patenteral monoacetoacetin amd liver refeneration interaction afrer partial hepatectomy in rhe rats.JPEN,1994,18:219.
13. Nakai T,Tanimura H,Moro K,et al .Total patenteral nutrition in posthepatectomy paticets .Nutriton ,1993,9:323.
14. Nakagawa M,Niramatsu Y,Furubayashi H,et al.Compariaon of effects of long chain and medirm chaintriglyceride emulsions during hepatic regeneration in rats Nuteition,1991,7:23.
15. Hamada H.Effects of mediumchsain triglyceride administration on liver regeneration after pattial hepatectomy in rats .Hokkai sk Igaku zasshi,1993,68:96
16. Fan ST,Lo CM,Lai ECS,et al .Perioperatice nutritionsupport,in patients undegoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma N Engl J med ,1994,331:1547
17. Lin MT,Saito H.Fukushima R,et al .Route of nutritional supply influences local ,systemic amd remote organ responses to intraperitoneal bacterial challenge,Ann Surg,1996,223:84.

校對：張劍 1999年12月7日