持續組織擴張手術方法及擴張期臨床管理

　　第四軍醫大學學報1999年第20卷第11期

李江　魯開化　艾玉峰　郭樹忠　韓岩

　　摘　要　目的：研究持續恆壓皮膚軟組織擴張的手術方法及擴張期管理技術．方法：皮膚瘢痕患者21例，在局部腫脹麻醉下經病變內垂直小切口埋植擴張器45個，術後1 d～3 d開始進行持續恆壓擴張（10例）和持續恆速擴張（11例），觀察手術效果和患者對擴張的反應．結果：局部腫脹麻醉具有良好的止血作用，擴張器植入術可在無血條件下完成，手術時間少于常規方法．垂直切口有良好的抗張能力，術中可以向擴張器內大量注水，術後1 d～3 d即可進行持續注水擴張．擴張期根椐患者的反應調整灌注參數可避免血運障礙．採用這種改進的方法可使患者的住院時間顯著縮短．結論：在局部腫脹麻醉下經垂直小切口埋植擴張器可以在術中大量注水和提前進行持續擴張，此法能最大限度地縮短患者的住院時間．

　　關鍵詞：組織擴張　腫脹麻醉　外科手術

　　0　引言

　　自1995年，我們開始研究和應用持續組織擴張術．為了順利實施術後自動注水擴張，有效地縮短患者的住院時間，控制可能出現的並發症，我們對常規手術方法進行了改進，在動物模型上經垂直小切口埋植擴張器進行持續皮膚擴張實驗研究獲得成功．我們將此法用于臨床，對21例持續皮膚擴張的手術方法和擴張期的處理等問題進行了探討．

　　1　對象和方法

　　1.1　對象　本組21例，男8例，女13例，年齡3歲～35歲．均為皮膚瘢痕患者．病變分布于全身不同部位，共埋植擴張器45個，容量30 mL～450 mL．

　　1.2　方法

　　1.2.1　術前準備與麻醉　根椐二期手術的皮瓣設計方案選擇理想的擴張器型號和容量，確定擴張器埋植部位．皮膚切口設計方法：①切口與擬擴張區邊界基本垂直，長2 cm～3 cm，距邊界2cm．②切口應盡可能在局部瘢痕內或其它擬切除的病變上．③在正常皮膚上設計切口應能在二期手術中再利用，以減少新生瘢痕．③根椐擴張器導管的走行方向設計導管出口位置（Fig 1）．

圖1　用于持續擴張術的手術設計方法

　　fig 1　Schematic surgical design for continuous expansion

　　A: Incision design for long expander； B: Incision design for round expander

　　手術採用局部腫脹麻醉，成人復合強化麻醉，兒童復合氯胺酮基礎麻醉．腫脹麻醉藥的配制: 7.5 g/L布比卡因20 mL，腎上腺素1 mg，地塞米鬆10 mg，加生理鹽水至200 mL成為含5mg/L腎上腺素的正常濃度麻醉液，加生理鹽水至400 mL成為含2.5 mg/L腎上腺素的低濃度麻醉藥．強化麻醉藥氟度合劑的配制：度冷丁100 mg，氟呱啶5 mg，容量4 mL．肌注或緩慢靜脈注射．

　　1.2.2　擴張器植入　標記皮下剝離區邊界和切口線，剝離範圍稍大于擴張器基底面積．用腫脹麻醉藥均勻浸潤手術區，切開皮膚和淺筋膜，確定剝離層次，直視下作切口區皮下剝離．用L型深部拉鉤和深部照明作切口遠端皮下直視剝離（頭皮區在帽狀下作非直視剝離），活動性出血點用電凝器止血．紗布填塞吸取組織中滲出的局麻藥液和少量出血後將無壺擴張器植入皮下間隙，擴張器導管從另一微型切口引出並與封口帽對接．縫合切口後向擴張器內大量注水使擴張器充分展開，術中放負壓引流．21例患者術後1 d～3 d開始持續擴張．持續擴張組10例，安裝HY-Ⅲ型微電腦恆壓灌注泵．注水擴張的初始灌注壓設定為4.0 kPa～5.3 kPa，多個擴張器同期擴張時將其並行聯接到微泵上．壓力傳感器放在高度差居中的位置．持續勻速擴張組11例，安裝AP-Ⅱ型恆速微量液體泵，注水速度設定為每100 mL擴張器容量每小時0.2 mL～0.3 mL．恆壓灌注泵安裝方法（Fig 2）．注水導管出口及皮膚切口處每日消毒1次，病變內切口縫線術後10 d～15 d折除，正常皮膚內縫線7 d～10 d折除．觀察灌注系統的工作狀態及患者對擴張的反應，無異常表現時適當上調灌注壓或注水擴張速度，調整幅度以患者無疼痛反應為準．觀察並處理可能出現的異常情況，防止並發症．

圖2　多個擴張器同時持續恆壓擴張時灌注儀安裝方法模式圖

　　Fig2　Schematic diagram of constant pressure infusion pump installation for multiple expanders

　　A： Expander； B: Three-way value； C: Fluid tube； D: Pressure transducer； E: Cable； F:Constant pressure pump； G: Water bag

　　2　結果

　　一期手術中採用腫脹麻醉技術，成人布比卡因用量最高達300 mg，無藥物中毒表現．腎上腺素用量最高達到1 mg，患者心率最高到130次/min，給藥後30 min降到90次/min～110次/min．手術操作中出血少，21例患者均未作術中輸血．術野清晰，皮下間隙剝離準確，45個擴張器平均手術時間（從局麻到完成切口縫合）約30 min，低于常規手術操作時間．採用垂直短小切口埋植擴張器，術中大量注水後不影響皮膚切口縫合．頭皮部術中注水量為擴張器容量的20%～30%，一般鬆軟部位為40%～80%，45個擴張部位平均注水量為(53.3±7.3)%．術後患者手術傷口無痛時間為6h～10 h，72 h內傷口疼痛全部消失，4例患者術後24 h開始持續擴張，14例術後48 h開始持續擴張，3例術後72 h開始持續擴張．持續恆壓擴張組灌注壓設定範圍為4.0 kPa～8.0 kPa，10例患者平均擴張時間為11.9 d．持續恆速擴張組灌注速成度設定範圍為每100 mL擴張器容量每小時0.2 mL～0.4 mL，11例患者平均擴張時間10.7 d．21例患者平均住院時間為31.6 d．未出現血腫，組織血運障礙和切口裂開等早期並發症．

　　3　討論

　　持續恆壓皮膚擴張術是一種新的快速擴張法，已有25例臨床應用報道^﹝1～3﹞．從目前的研究結果看，其擴張速度高于普通間斷快速擴張法，明顯減少了患者的治療時間．通過對現行的持續擴張手術方法和注水時機進行改良，進一步縮短了患者的住院時間．

　　常規的擴張器植入術多採用平行于擴張器邊界的直切口（平行切口），這種切口利于皮下間隙的剝離和止血，是臨床醫生常用的方法．但該方法容易出現切口裂開並發症，更不適合早期快速擴張．切口裂開是擴張術的常見並發症之一，該並發症的防治有較多的文獻報道．1995年Matton等^﹝4﹞用V和W型皮膚切口埋植50個擴張器，發現其抗張能力明顯提高．1998年Anger等^﹝5﹞採用內窺鏡經垂直小切口埋植擴張器，也取得了滿意效果．從生物力學上看，垂直切口的方向與擴張中皮膚的受力方向一致，具有最好的抗張能力，本實驗證實垂直小切口用于持續恆壓擴張術是安全可靠的．

　　經病變內小切口埋植擴張器有操作不便的缺點，我們將脂肪抽吸術的腫脹麻醉法^﹝6﹞用于擴張器植入術，滿意地解決了術野小造成的止血困難，對于少數活躍出血點用電凝止血仍然是必需的．腫脹麻醉中腎上腺素的使用質量濃度，臨床多為10 mg/L～1.25 mg/L，常用質量濃度為2.5mg/L～1.67 mg/L．本組病例頭皮發際區和面部用含5 mg/L腎上腺素的局麻藥、一般部位用含2.5 mg/L腎上腺素的局麻藥，在該濃度下擴張器上部的皮膚軟組織並不出現血運障礙．腎上腺素的給藥劑量最大為1 mg，患者心率最高到130次/min，20 min後一般可降到100次/min以下，不影響心髒有效輸出量．由于腎上腺素的作用，術中局麻藥的使用劑量超過常規劑量的50%，沒有出現中毒表現．腫脹麻醉中局麻藥的劑量超過正常值1倍仍然是安全的^﹝7﹞．局部腫脹麻醉還有注水剝離（Injection Anatomy）的特點，使皮下間隙的剝離更加準確，有利于縮短手術時間．術中大量注水擴張技術早在1998年就用于亞急性皮膚擴張法^﹝8﹞ ．經小切口植入擴張器後大量注水不僅可以使擴張器充分展開，而且有可靠的壓迫止血作用．另外術中大量注水減少了術後注水量，顯著提高了持續擴張速度．常規注水擴張方法一般是在皮膚切口良好愈合後進行，患者有7d～10 d的非擴張期．採用小切口埋植擴張器，由于對皮膚的損傷小，切口愈合能力強，術後恢復快，注水擴張時機提前到術後1 d～3 d，從而進一步縮短了治療過程．持續擴張過程中，根椐患者的反應設置安全的灌注參數是預防疼痛並發症的關鍵，在患者可以耐受的情況下進行持續注水擴張不會出現組織血運障礙．

　　作者簡介：李　江，男，1962-10-20生，河南省光山縣人，漢族．1984年第三軍醫大學醫療系本科畢業，現為濟南軍區總醫院整形美容科副主任醫師，醫學博士．發表論文18篇，參編著作3部．導師魯開化．電話：（0531）5952171-66231（O）．

　　作者單位：第四軍醫大學西京醫院整形外科中心， 陝西　西安 710033

　　參考文獻

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　　2 Edmond JA，Padilla JF.“Off-the-shelf” techniques for continuous tissue expansion．Ann Plast Surg，1993;30(6): 552-555

　　3 胡華新，孫廣慈，赫　偉 et al．持續無痛快速擴張法及其臨床應用．中華整形燒傷外科雜志，1995；11（3）：167-170

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　　6 Klein JA．Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction．Plast Reconstr Surg，1993;92(6):1085-1089

　　7 Burk RW，Gabriella GS，Vasconez LO．Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction．Plast Reconstr Surg，1996; 97(7):1379-1384

　　8 Iwahira Y，Maruyama Y．An investigation of tissue expansion techniques，centering around subacute rapid tissue expansion．Jpn J Plast Reconstr Surg,1998;31(7):632-640