原位心髒移植術的研究進展

　　中華器官移植雜志

　　CHINESE JOURNAL OF ORGAN TRANSPLANTATION

　　1999年第20卷第3期Vol.20No.3 1999

王文林　蔡開燦

　　 關鍵詞：心髒 移植

　　自開展原位心髒移植以來，手術術式雖不斷改進，但可歸納為全心原位心髒移植術(TOHT)、雙腔原位心髒移植術(BOHT)及標準原位心髒移植術(SOHT)^﹝1-3﹞。本文擬對這3種手術的應用和研究進展進行綜述。

　　一、標準原位心髒移植術(SOHT)

　　1. 手術方法：受者的心髒保留左心房後壁、右心房後壁和側壁。將供心左心房後壁的4條肺靜脈口剪通，修剪後以備與受者的左心房吻合。供心的右心房自下腔靜脈口前壁中份向右心耳剪開，以備與受者的右心房吻合。吻合順序為左心房、右心房、主動脈、肺動脈。考慮到右心房的下腔靜脈插管影響手術視野，Dong等將下腔靜脈插管于上腔靜脈與心房交界處向下插入，使它通過受者殘餘的右心房腔，但由于上腔靜脈插管也將同時插于上腔靜脈，故術後可能因荷包收緊而致狹窄。目前臨床一般于右心房側壁行腔靜脈插管。此外，受者的心髒經常因病變而肥大，而由于供心來源問題，在很多情況下，供、受者的心髒體積相差較大，給吻合帶來困難。為此，Duncan等^﹝4﹞將受者的左、右心房下緣縫合折疊，縮小至合適口徑後再進行吻合，這樣便可以得到滿意的效果。在長期的應用中，盡管手術的一些細節有所變動，但以左、右心房進行吻合的原則始終未變。

　　2. 優點及存在的問題：由于右心房的後壁、側壁及上腔靜脈口週圍有傳導組織，因此，供者心髒的切口不能在這些部位。SOHT選擇心房前壁斜行切口，若不考慮力學因素，這種切口應是最佳的選擇。在SOHT中，兩條腔靜脈和4條肺靜脈通過兩個吻合口連于供心，使手術明顯簡化，這是SOHT的最大優點。但是，這同時也帶來了許多與之相關的並發症。

　　心率失常是SOHT後的一個常見並發症。有作者^﹝5-7﹞將SOHT與TOHT和BOHT進行比較，發現SOHT術後早期緩慢性心律較多見，有的甚至需要用起搏器； SOHT術後後期，心房顫動、心房撲動的發生率較高，這提示手術方式與心律失常的發生有直接的關系。心動過緩主要由于竇房結功能不全所致，可能有如下原因^﹝1，7﹞： (1) 供心右心房切口距房間溝較遠，吻合後使竇房結扭曲； (2) 手術操作可能損傷竇房結； (3) 心房操作可能損傷竇房結血供。心房顫動、心房撲動可能與心房增大變形及增高的右心房壓有關^﹝6﹞。

　　血流動力學的紊亂是另一個值得注意的問題。由于受者的竇房結尚有功能，故SOHT後受者不協調的殘餘心房運動將影響整個心髒的運動。Valantine等對SOHT後左心血流動力學進行了研究，結果發現受者的左心房收縮對左心室的充盈有很大影響。若受者的左心房收縮發生在心室收縮末期，則可縮短等容舒張時間，增加早期二尖瓣血流速度峰值，縮短左心室壓力減半時間，這對心室充盈是有益的。若受者的心房收縮發生在左室收縮早期，二尖瓣持續關閉，盡管此時供心的左心房處于舒張狀態，卻仍可產生一個較正常心房舒張壓高的左心房壓，這不利于肺靜脈血的回流。此後，當供心心房收縮時，受者的心房卻舒張，使左心房壓降低，延長二尖瓣開啟時間，這便影響了左心室的充盈。若供、受者的心房同步收縮，則左心房壓力升高，左心室充盈效果良好。而事實上，這種情況相當少見。為了消除這一不足，McClurken等于供、受者的心房上分別置電極，使其同步收縮，結果使中心靜脈壓下降，而心髒指數增加。但由于需要長期放置6條起搏導線和電極，故限制了其臨床上廣泛應用。

　　房室瓣返流也是一個不容忽視的問題。Lewen等證實，20例SOHT患者中有18例存在三尖瓣返流。可能原因包括： (1) 右心房的擴大及形狀的改變； (2) 供、受者心房不協調收縮所引起的房間隔不規則擺動； (3) 早期右心室擴張及功能不全； (4) 由于各種原因所致的三尖瓣腱索結構的破壞； (5) 三尖瓣環的擴張。此外，還包括術後的肺動脈高壓及心內膜活檢可能造成的三尖瓣結構的破壞。二尖瓣返流也較常見。Stevenson等報告16例SOHT患者中，14例發生瓣膜返流。與手術相關的原因包括： (1) 左心房收縮不協調，影響二尖瓣的關閉； (2) 二尖瓣環直徑稍增大，若有瓣葉的異常，則可能導致關閉不全； (3) 瓣環直徑與心室長度比例不協調，可影響二尖瓣的關閉； (4) 左心房的擴張與二尖瓣返流互為因果。SOHT後發生的房室瓣返流中，三尖瓣返流多于二尖瓣返流，二者程度均較輕，有些只有在運動時才表現出來，但有症狀的返流應及時處理^﹝3，6﹞。Goldstein等^﹝8﹞最近對1例SOHT後出現嚴重二尖瓣、三尖瓣返流的患者進行了二尖瓣置換、三尖瓣自體心包補片修補及DeVega瓣環成形術，效果理想，為心髒移植後房室瓣返流的處理提供了經驗。

　　另外，術後房室瓣的返流、擴大和變形的心房腔以及凸向心房內的縫線緣，使心房內產生渦流，易在心房內形成血栓，這也是一個與手術相關的問題。

　　二、全心原位心髒移植術(TOHT)

　　1. 手術要點^﹝9-11﹞：受者的上、下腔靜脈插管盡量遠離心髒，分別于上、下腔靜脈管身插入，切除受者全部心髒，僅于左、右肺靜脈週圍留一小塊心房袖。供心切取時，上、下腔靜脈盡量保留充足，以利于吻合。于左心房後壁將左、右兩邊的肺靜脈口分別剪通並修剪，待與受者的左心房袖吻合。吻合順序為：左、右肺靜脈，上腔靜脈，下腔靜脈，肺動脈，主動脈。

　　2. 特點及存在的問題： TOHT採取上、下腔靜脈直接吻合，使右心房的大小和形狀保持正常，從而避免了SOHT中因右心房增大變形而致的各種並發症。左心房採取帶左、右肺靜脈的心房袖進行吻合，較SOHT的左心房變化減小，故TOHT較SOHT更符合生理要求^﹝9-11﹞。不少作者認為^{﹝5，9，11﹞}，TOHT與SOHT相比，早期存活率明顯提高，血流動力學指標也明顯改善，房室瓣返流、心動過緩的發生率及由此而需的起搏器的使用率明顯下降，這說明臨床效果是理想的。而Bizouarn等卻認為，TOHT與SOHT相比，三尖瓣返流的發生率及血流動力學指標無明顯差別，這可能與右心房功能及大小的測定不精確、心律失常及抗心律失常藥物的影響有關。

　　由于吻合口的增加，且左、右肺靜脈位置較深，為手術增加了難度。另外，因為胸腔內下腔靜脈很短，在下腔靜脈管身直接進行插管較為困難，且切除受者的心髒後，所剩的下腔靜脈殘端更短，使下腔靜脈吻合的難度增加。因此，TOHT的供心缺血時間較SOHT長，這對心肌保護不利。但Blanche等^﹝9﹞認為，盡管缺血時間延長，但仍在3小時這個安全時限內，因此，這種延長意義不大。另有作者認為，TOHT的缺血時間並無延長，這可能與人為因素有關。

　　因為上、下腔靜脈管壁較薄，在拔除插管收緊荷包後，易造成管腔狹窄。此外，由于受者的腔靜脈經常因病變心髒的增大而擴大，而因手術緊急不得不使用小的供心時，腔靜脈吻合口的大小相差很大，下腔靜脈不適當的折疊，可使狹窄的發生率增加。為了防止狹窄的發生，Blanche等^﹝9﹞建議在切除受者的心髒時保留一部分右心房壁作為血管袖，以利于吻合，但這可能更增加了供、受者的腔靜脈口徑的差距，故效果不一定好。Czer等^﹝5﹞曾報道1例有症狀的上腔靜脈狹窄病例。事實上，臨床上未被發現的腔靜脈狹窄病例可能更多。

　　盡管過多保留受者的心房組織可能導致各種並發症，但保留過少是否完美無缺，很難確定。有人認為，SOHT中保留的受者心房組織移植後可持續分泌心房肽。但Gamel等^﹝12﹞觀察到供心心房同樣具有心房肽分泌能力。

　　三、雙腔原位心髒移植術(BOHT)

　　1. 手術要點：供、受者的上、下腔靜脈及右心房的處理類似于TOHT，左心房的操作類似于SOHT，切除受者的右心房，保留左心房後壁。吻合順序為：左心房，上腔靜脈，下腔靜脈，肺動脈，主動脈。

　　2. 特點及存在的問題： BOHT保留了右心房的完整性，從而使與右心房吻合相關的並發症明顯減少。Gamel等對BOHT術式與SOHT術式進行比較，發現BOHT的右心房壓下降，臨床效果明顯優于SOHT。他們還證實^﹝13﹞，保留右心房的完整性，不但維持了心房的正常搏動，而且使它對心髒排出的作用得到保留，而受者的左心房後壁的保留使手術操作較TOHT簡便，這樣可縮短手術時間。有作者將BOHT與SOHT相比，發現供心缺血時間並沒有因為分別吻合上、下腔靜脈而明顯延長。

　　由于受者的右心房及竇房結已被切除，因此左心房殘餘部分將無明顯的節律性收縮，這部分組織將隨著供心左心房的運動而出現被動的反常運動，盡管它不那麼強烈，但對血流動力學的影響還是存在的。Deleuze等^﹝14﹞比較BOHT和SOHT，發現盡管BOHT有不少方面優于SOHT，但二尖瓣返流的發生率無明顯差別，這可能與保留受者的左心房後壁有關。

　　此外，由于BOHT中上、下腔靜脈操作與TOHT相同，因此也存在插管困難的問題及術後發生上腔靜脈狹窄。

　　作者單位： 510515　廣州，第一軍醫大學附屬南方醫院胸心外科

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(王武軍審校)

(收稿： 1998-09-08)