自發性氣胸診斷治療的研究進展

　　新醫學1999年第30卷第4期

　　浙江麗水地區醫院（323000）

　　任少華綜述

　　蘇州醫學院附屬第二醫院（215004）

　　胡華成審校

　　 關鍵詞：自發性氣胸（ sP）　診治

　　1　引　言

　　自發性氣胸（ sP）的發病率呈上升趨勢。部分病例可在首次發病後第1個月內復發。若無有效預防措施，5年內的復發率，原發性自發氣胸（ pSP）為28％，繼發性氣胸（ sSP）為43％。 pSP的病死率較低。而 sSP的危害性很大，與對照組比較， cOPD合並復發性 sP後的病死率增加3.5倍，在1％～17％之間。最近的一項病例研究顯示，由于病勢兇險和處理不夠及時，在尚未安置胸管前就有5％的患者死亡^﹝1﹞。目前臨床處理氣胸的方法頗不一致，因此有必要就處理氣胸的合理措施進行研究，以求改進治療效果^﹝1，2﹞。

　　2影像學診斷的進展

　　2.1 CT檢查的意義

　　雖然胸片是最常應用于診斷氣胸的檢查方法，但其檢出氣胸的敏感性顯然較 cT遜色。據最近的 cT研究表明，在無吸煙史、無抗胰蛋白酶缺乏症的 pSP患者中，伴有二側氣腫樣改變（ eLS）的比例高達80％，而無 pSP對照組未檢出 eLS。顯示在發現氣胸病因方面 cT也佔有優勢。 cT檢出氣胸的敏感性受掃描器、層厚和觀察者經驗等因素的影響。高分辨率 cT（ hRCT）能克服眾多不利因素，尤其在診斷小于0.5cm的病變時，準確性大為提高。根據同側肺部大皰數量和 eLS積分， cT還可預測氣胸復發的危險性^﹝1～3﹞。

　　2.2氣胸定量的意義

　　胸片氣胸定量的準確性較差，而根據實驗， cT氣胸定量的診斷準確性幾乎為100％^﹝3﹞。另一研究指出 cT與胸片對氣胸定量診斷的相關性很差（ r＝0.71）。雖然部分學者主張根據氣胸範圍指導治療，但多數強調治療的決定應綜合臨床資料，而不僅僅是胸片發現的氣胸量大小^﹝1，2﹞。

　　3治療的進展

　　選擇治療方法強調個體化，治療前應進行充分解釋，取得患者的理解^﹝1﹞。

　　3.1吸　氧

　　吸氧在處理氣胸中的重要性往往被忽視。不吸氧氣胸每天的吸收率約為1.25％，25％氣胸量約需要20天左右才能完全吸收。而吸氧下吸收率可提高3～4倍，氣胸量大時吸收率增加更明顯。因為吸氧提高了胸腔和組織之間氣體的氣體壓力梯度，在促進氧氣吸收同時，也促進了胸腔內其它氣體的吸收。此外，發生氣胸後可伴有通氣／灌注比例失調、解剖分流和死腔，而且在施行引流術後通氣灌注比例可暫時發生惡化，需30～90min後才改善，更強調吸氧治療的必要性。因此吸氧應成為氣胸治療的基本措施，通常吸氧量為3L／ min^{﹝1，2，4﹞}。

　　3.2單純觀察

　　經嚴格選擇，無呼吸困難，氣胸量小于15％的小型氣胸可單純觀察待其自行吸收。不過部分患者可因為病情進展仍需要安置胸管引流^﹝1，2﹞。

　　簡單觀察等待氣胸自行吸收的方法無創傷，容易為患者接受。但如何監測氣胸進展，避免延誤病情，及時發現需要安置胸管的病例十分重要，然而迄今尚缺乏可靠指標。因此只限用于對其它治療存在禁忌證的病例，如凝血功能異常、重度免疫功能抑制和臨終病例。與適宜接受這一治療方法有關的患者症狀、入院時機、性別、原發疾病、氣胸存在時間和範圍等尚有待深入研究^{﹝1，3，4，5﹞}。

　　3.3單純抽氣

　　經局部消毒和麻醉後，在腋前線第4、5肋間置入一小號導管，與三通接頭相連接，進行抽氣，直至不能抽出氣體或發生突然咳嗽時停止。術畢拔出導管。凡是單側氣胸量超過15％的 sP病例均可首先考慮施行這一治療^{﹝1，2，6﹞}。其優點是簡單和費用低廉。二項前瞻性試驗的治療成功率分別為53％（19／36）和58％（11／19）。另一研究對 pSP和 sSP的成功率分別為75％（36／48）和37％（11／30）。不足之處是不能防止復發。抽氣治療失敗者應安置胸管治療。

　　最近 andrive^﹝6﹞的一項研究認為，治療 sP住院患者，延遲72小時抽氣（以等待肺實質裂口愈合）的療效與立即安置胸管相近，主張抽氣作為 sP的一線治療。但10天內氣胸未復發的成功率與胸管組相比較低，分別為67％和93％。為了識別抽氣治療能夠治愈的病例，有人主張讓患者吸入同位素標志的氣體，胸腔內不出現這種氣體的患者經抽氣治療即可治愈^﹝1﹞。但方法繁瑣，費用昂貴，實用價值較小。由于單純抽氣治療的失敗率較高， pSP和 sSP分別為25％和63％，而且難以預測治療結果，其臨床應用價值比較有限^{﹝1，2，4，5﹞}。

　　3.4胸管引流

　　胸管引流術簡單易行，可由內科醫生完成^﹝2，7﹞。適用于經單純抽氣治療失敗的 pSP和絕大部分 sSP患者，是目前治療各種氣胸最為常用的方法^﹝1～7﹞。

　　3.4.1　胸管引流的成功率和胸管留置時間　 scheoenen-bergr等^﹝8﹞報告，單側氣胸量超過20％的復發性 pSP或首次繼發于 cOPD的 sSP患者10例，採用20～24號胸管，連接于雙瓶封閉引流，術後20～30分鐘逐步施以負壓至2.5kPa（25cmH2O），最長留置胸管10天，通過觀察氣泡判斷漏氣情況，在氣泡消失後停止吸引並閉管觀察24小時，胸片復查若無氣胸，觀察1天出院。若10天後氣胸仍存在，進行手術或經胸腔鏡噴灑滑石粉治療。

　　傳統主張在引流後當漏氣不止或肺未能復張時，應持續負壓吸引5～7天。但對95例 pSP（包括首次發作72例，復發23例）和20例首次發生 sSP的研究表明，在胸管引流後5小時和48小時停止漏氣的患者， pSP分別為52％和82％， sSP分別為25％和60％；而當持續漏氣時間大于48小時，不論是 pSP或 sSP，即使延長胸管引流和吸引時間也很難使漏氣停止。因此，在胸管引流48～72小時後漏氣仍未停止，應142新醫學1999年第30卷第4期採取更為積極的治療措施^{﹝1，2，8，9﹞}。

　　為了盡早發現漏氣停止，以便及時撤除胸管，有人設計了一種能夠檢出漏氣量減少僅0.01L的吸引泵，從而使吸引時間從8.1天減少至4.8天，住院時間從10天縮短為6.5天。其效益來自于準確掌握漏氣情況，克服了在漏氣尚未停止就夾閉胸管或在漏氣停止後仍進行無效引流的不足^﹝1﹞。

　　3.4.2　撤除胸管的時機　通常在停止漏氣後24小時夾閉胸管，觀察24小時胸片復查仍無氣胸撤除胸管。但有人在停止漏氣後4小時就閉管觀察，也並未發生不良後果。另有人就停止漏氣後6小時或48小時以後撤除胸管進行了比較，發現6小時組在撤除胸管後發生氣胸的比例高達25％，而48小時組無氣胸復發。有關撤除胸管的最佳時機尚有待深入進行前瞻性研究^{﹝1，2，10﹞}。

　　3.4.3　單純胸管引流預防氣胸復發的意義　單純胸管引流並不能預防氣胸復發。一項長達7年的研究表明， pSP和 sSP單純胸管引流後氣胸復發的比例分別為34％和30％。另一研究表明氣胸治療後的復發率，臥床休息為49％，臥床休息繼以胸管引流為40％，單純胸管引流為38％^﹝1，8﹞。

　　3.4.4　胸管的大小　選取胸管的大小取決于若幹因素，包括持續漏氣的可能性，漏氣量的大小，以及是否應用或準備使用通氣治療等。機械通氣會增加氣胸量。雖然有使用小于14號小口徑胸管治療成功的報道，但小口徑胸管有易堵塞、脫出，氣胸量較大時引流不暢等缺點，僅適用于漏氣量較小，未使用機械通氣和容易發生導管堵塞的非滲出性胸腔積液病例，準備機械通氣應使用大于或等于28號大口徑胸管^{﹝1，2，11﹞}。

　　3.4.5　與胸管相連接的裝置　安置胸管後若漏氣持續而肺又未復張應連接引流裝置。通常先進行引流，若漏氣不停止再連接負壓吸引^﹝1﹞。

　　3.4.6　胸管引流與復張性肺水腫　復張性肺水腫的發生率可高達25％，病死率19％^﹝1﹞。大多發生于病側，偶爾發生于雙側甚至健側。其發生機制錯綜復雜，尚未完全明了。可能與氧自由基形成、復張後毛細血管通透性增加、表面活性物質生成減少，病側肺產生多種可引起局部或全身毛細血管通透性增加的物質和機械性肺損傷等多種因素有關^﹝1，12﹞。伴有大範圍肺不張的年輕患者最易發生，21～39歲為高危年齡組，40歲及以上者較少發生。肺不張時間較長為另一高危因素。復張性肺水腫可在術後3天內發生，但大多發生于術後即刻，可能與復張過快有關。發生後通常採用支持療法，及時發現並經面罩給予氣道持續正壓通氣治療具有重要臨床意義^﹝1，4﹞。

　　3.5胸膜硬化治療（胸膜粘著術）

　　女性，高個男性和吸煙者的氣胸痊愈後極易復發^﹝5﹞。近年有人主張在漏氣停止，肺復張後經胸管注入化學藥物以防止高危病例的氣胸復發^{﹝1，2，4，12﹞}。除非存在較大量氣體可能阻礙藥液的自由分布，注藥後是否轉動體位並不影響藥液在胸腔內的分布^﹝1﹞。選擇藥物時需注意藥效、應用途徑和毒性反應。

　　前瞻性對照研究表明，在一組繼發性氣胸佔80％的大宗病例中，氣胸復發率經四環素胸膜粘著術治療為25％，而單純採用胸管引流的對照組為41％。胸膜粘著術的主要治療效益來自于復發性 sSP患者^﹝1﹞。最近另一對照研究顯示，氣胸復發率四環素組為9％（6／66），觀察組為36％（10／28），單純胸管組為35％（18／51），剖胸手術為0（0／26）^﹝1，12﹞。

　　由于四環素已退出市場，臨床已轉向使用米諾環素和多西環素。動物研究顯示3種藥物的致胸膜纖維化作用，胸膜粘著的臨床療效大致相等。多西環素劑量為250～2000mg，米諾環素為300mg^﹝1，2﹞。

　　近年治療氣胸時，滑石粉大有取代四環素的趨勢，據綜合分析，預防氣胸或胸腔積液復發的療效高達91％^{﹝1，2，9﹞}。治療不良反應包括發熱（69％），胸痛（嚴重程度不一）和膿胸（3％～11％）。常用劑量為每次5g，以幹粉噴灑或混懸劑注入胸腔的療效相同。劑量過大可能引起急性呼吸窘迫綜合征（ aRDS）。肺大皰直徑小于2cm容易導致治療失敗^{﹝10，11﹞}。若病情並不限制使用小口徑胸管，經小口徑胸管進行胸膜粘著術的療效與大口徑胸管相同^{﹝11，13﹞}。

　　3.6手術治療

　　剖胸或胸腔鏡術間結合其它操作是預防 sP復發的主要手段^{﹝1，2，14﹞}。如剖胸術間進行胸膜機械性磨擦或胸膜剝離術後的氣胸復發率可分別降低至2％～5％和1％^﹝1﹞。兩種操作的目的都是為了消除大皰促使裂口愈合。適應症包括：持續漏氣；復發性氣胸；自發性雙側氣胸；首次發生氣胸，但從事高危職業的患者，如潛水員或飛行員。

　　胸腔鏡下消除大皰的方法包括：電凝，激光，縫合結扎，鉗夾器械，通過機械磨擦，藥物或滑石粉促使胸膜硬化。與剖胸術比較，胸腔鏡手術治療的優點包括：肺復張更快，術後發生肺功能不全的危險性減少，疼痛減輕，住院時間縮短。

　　用剖胸術或電視胸腔鏡（ vAP）治療持續漏氣5天及以上 sP的前瞻性研究表明，不論是 pSP還是 sSP的手術時間， vAP均長于剖胸術。剖胸術組術後肺功能損失較明顯，但術後嗎啡使用量、胸管引流和住院時間、氣胸復發率和病死率二組均無顯著差異。治療失敗率 vAP組和剖胸術組分別為13％（4／30）和3％（1／30），均系 sSP患者；15個月後氣胸復發率分別為7％和3％。作者認為 vAP僅治療 pSP的效果優于剖胸術，而治療 sSP的可靠性不足，只對不能耐受剖胸手術的患者可能有益^﹝1，14﹞。

　　平均隨訪時間為4年的研究表明，經剖胸術結合機械胸膜剝離術（肺尖和全部）和大皰切除術治療後的氣胸復發率小于1％。223例手術的嚴重並發症為3.8％，包括死亡3例，均系接受全胸膜剝離術的病例，呼吸衰竭4例，大出血2例。原發疾病為 cOPD的患者並發症的危險性顯著增加。

　　胸膜磨擦的損傷比胸膜剝離術小，對237例 pSP和 sSP患者隨訪7個月至5年的研究顯示，術後氣胸復發率為3.6％，術後並發症包括在撤除胸管後在院內發生氣胸6例（2.5％），術後漏氣時間超過5天7例，明顯出血1例，長期胸部不適2例，未發生死亡。

　　曾經認為 cOPD患者同樣也能接受胸膜磨擦術治療。但最近有人就胸膜磨擦術治療 sSP的療效提出了疑問。接受胸膜紗布磨擦術和大皰修補術治療後的氣胸復發率， sSP組和 pSP組分別為12.5％（3／24）和3％（3／100）（ p＜0.05)，圍術期並發症僅見于伴有 cOPD的患者。目前認為全胸膜剝離術加大皰切除術仍然是預防氣胸復發的最好方法^﹝1﹞。

　　4結　語

　　雖然自發性氣胸的臨床治療尚不統一，但通常 pSP可採用觀察或抽氣的方法進行初步處理。 sSP應安置胸管治療，並酌情使用胸膜粘著劑以防止氣胸復發。與具體應用有關的種種問題需要進行前瞻性研究，以統一臨床醫生的實踐^{﹝1，2，4﹞}。

　　參考文獻略

　　（收稿日期：1998年10月3日）