脾髒血管的外科解剖學研究近況

　　中華肝膽外科雜志CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY

　　1999年第5卷第4期 Vol.5No.41999

榮萬水　姜洪池

　　 關鍵詞：脾髒血管 解剖

　　據統計，脾切除術後兇險性感染發病率為0.28%～1%，死亡率高達50%～80%^〔1〕。尤其是兒童脾切除術後易繼發各種感染^〔2〕。因此，臨床上選擇性保脾已成為共識，但眾多保脾手術未必都獲得成功，究其原因主要是因為術者對脾的週圍及脾內血管分布規律認識不足^〔3〕。作者將就脾髒血管解剖學的研究及進展作一綜述。

　　1.脾切蹟：脾切蹟可見于脾的前緣、後緣及膈面，出現率為79.5%。前緣切蹟最多見，可為1～6個，以2～3個較為常見，切蹟多位于前緣中、下1/3處。後緣切蹟的出現率約為1/3，多位于後緣的上1/3部，切蹟的延長線向前斜向脾門，多與相對的前緣延長線相連形成葉間或段間的分界。膈面切蹟的出現率為1%，有時膈面切蹟深入脾實質並連接前後緣切蹟形成兩個葉。目前國外學者多認為，脾切蹟多位于脾葉或段的分界上，其延長線與脾長軸垂直，與葉間或段間無或少血管的分界一致，可作為脾葉、段分界的外部標志^〔4，5〕。國內陳維佩等對此持有異議^〔6〕。國內學者一般將深度大于或等于8mm的切蹟稱為深切蹟，小于8mm的切蹟稱為淺切蹟。在深切蹟中68.62%位于兩葉間，26.25%位于段間。因此，深切蹟主要位于兩葉間，葉、段間裂與深切蹟的符合率為94.92%。一般認為脾切蹟尤其是深切蹟的延長線可作為脾葉、段切除分界標志的參考^〔7〕。

　　2.脾髒動脈的節段性分布

　　(1)脾動脈主幹：脾動脈起于腹腔動脈者佔98.98%，腸系膜上動脈者佔0.65%，腹主動脈者佔0.28%，極少數起自結腸中動脈、肝左動脈、胃左動脈、肝右動脈及肝總動脈^〔1〕。95%脾動脈走行于胰後，5%脾動脈走行于胰前。它的伴行靜脈即脾靜脈走行于脾動脈後。脾動脈在脾門附近(距脾門約6～60mm)發出脾葉動脈。脾動脈近距分支(距脾門≦20mm)約佔70%，遠距分支(距脾門＞20mm)約佔30%^〔7〕。

　　據Michels觀察，脾前緣無切蹟者脾動脈多為近距分支，其分支較為集中的進入脾實質，為集中型。脾前緣有切蹟者，脾動脈多為遠距分支，其分支較為彌散的進入脾實質，為彌散型。入脾處的範圍可佔脾的髒面面積的3/4，因此，根據脾前緣切蹟的存在情況可以預測手術的難易程度^〔8〕。

　　(2)脾葉動脈：按脾葉動脈的支數分為三型為多(圖1)。

圖1　脾動脈分出葉動脈的形式

　　①一支型，脾動脈上葉動脈供應脾大部分，下葉動脈缺如由胃網膜左動脈依次發出中下段、下段和下極動脈，供應脾的相應部位。②二支型，即脾動脈分出脾上葉動脈和脾下葉動脈兩支，此型最多見。③三支型，脾動脈分出脾上、中、下葉動脈。Redmond報道，脾葉動脈分為兩支，即上葉動脈和下葉動脈，不存在第三個葉動脈，並以此為依據提出了脾髒血管及脾段命名的基本模式(圖2，圖3)^〔9〕。國內夏穗生等報道，現在研究數據顯示，86%的脾顯示兩個葉血管系統，所以脾分為兩個主要葉即上葉和下葉。另外，12.2%的脾髒顯示出第三個葉血管系統即中葉血管系統也不能忽視。一般地說上葉動脈供應段1、2，下葉動脈或中葉動脈供應段3、4。一個脾葉動脈或多于三個脾葉動脈的脾可將其視為解剖異常現象^〔10〕。

圖2　脾髒血管命名的基本模式

1.脾動脈幹　2.上葉動脈　3.下葉動脈

　　4.中段動脈　5.上極動脈　6.下極動脈

　　7.胃網膜左動脈

圖3　脾髒分段的基本模式

1.亞極段　2.亞中段　3.中段　4.極段

　　(3)脾段動脈：脾段動脈為脾葉動脈的分支，通常從脾的縱軸垂直進入脾髒，分別供應相應的脾段。每支脾葉動脈通常分為1～3條脾段動脈。夏穗生等研究276例脾標本發現94%的脾顯示3～5個段動脈，其中17%是三個段動脈，53%為四個段動脈，24%為五個段動脈，其餘4%、1%、1%分別為六個、七個、八個段動脈^〔10〕。南京醫學院趙林昌等報道尚可見九、十個段動脈，出現率約為2%～3%^〔11〕。

　　(4)脾極動脈：不經脾門而直接進入脾上下極者稱為脾極動脈。脾極動脈可來自脾動脈幹，上、下葉動脈或胃網膜左動脈，供血給上級段或下極段。Remond根據脾極動脈起源的位置提出脾極動脈的起源可分為近位起源及遠位起源。並發現上極動脈走行較曲折，近位起源的上極動脈約佔36%，其中60%起源于上葉動脈，40%起源于脾動脈幹，有一例直接起源于腹主動脈；遠位起源者多源自鄰近上極的上段動脈，其血管較細小。下極動脈是一個段動脈，近位起源者佔75%，其中源自脾動脈幹者為14.5%，源自下葉動脈者為28%，源自胃網膜左動脈者為57.5%；遠位起源者佔25%，均起源于鄰近的下段動脈。夏穗生等在280例脾標本中發現上極動脈、下極動脈和兩個動脈共同存在的平均百分數分別為31.3%、38.8%、13.3%。在58例胎兒標本中，上極動脈和下極動脈高達60%和68%^〔10〕。我們從95具標本上觀察到54例(60%)存在著非脾動脈供應的脾上、下極動脈。

　　脾損傷時，上極膈面是常易受損部位，由于脾極動脈可單獨供應上級段和下級段，而且有部分脾極動脈是上段或下段血液供應的補充來源，因此，做脾修補或部分切除時，必須注意極動脈的情況，因為有時可因此導致手術失敗^〔7〕。

　　3.脾髒靜脈的節段性分布：脾動脈總幹和每個葉、段動脈都有他們的伴行靜脈。根據研究，脾靜脈也是節段性分布，脾葉、段靜脈間也構成相對少血管區。有文獻報道，葉、段靜脈間存在的少血管平面亦與脾縱軸近似垂直。在同一脾標本上，脾葉動脈和脾葉靜脈的分支形成及分布範圍不盡相同。據統計，葉類型一致者佔56.9%，不一致者佔43.1%。國外Gomez等確認了靜脈無血管區平面的存在，發現脾髒靜脈分段可分為4～8段，主要存在2個葉靜脈系統^〔12〕。

　　4.脾動脈、靜脈分支間的吻合：脾動脈間的吻合可分為：葉動脈間的吻合，段動脈間的吻合，葉-段動脈間的吻合，葉-極動脈間的吻合，脾動脈主幹-脾極動脈間的吻合。國內張振弘報道，脾動脈分支間有吻合者佔30%，其中脾內、外吻合各約佔15%。吻合形式有弓形吻合及短交通支吻合。脾靜脈間的吻合可分為葉靜脈間吻合，段靜脈間吻合及葉-極靜脈間吻合，吻合形式同動脈。

　　5.胃短動、靜脈：胃短血管的解剖學問題仍存在爭議。多數學者認為，大部分血管與脾門有聯系，因為它們是脾動脈或脾靜脈的終末分支或屬支，呈放射狀起源于或匯入脾極動、靜脈^{〔13，14〕}；然而，有學者報道在少數病例胃短動脈直接起源于脾內，並且大部分胃短靜脈直接匯入脾髒^〔15〕。Ahmed等研究了59例人體脾髒，發現92%顯示至少有一個胃短動脈及一個胃短靜脈從胃表面直接進入脾上極內，與脾門無聯系，約3%脾例無胃短動、靜脈，3%脾例只有胃短靜脈無胃短動脈直接注入脾內，約2%只有胃短動脈而無胃短靜脈。

　　在上述標本中，一些胃短血管在進入脾上極前分支，多數標本中其分支間呈“T”型聯系，曲折地直接進入脾內，或近乎垂直地與脾上極血管發生聯系，在兩例標本中發現在膈下血管與胃短血管間存在著血管聯系。目前，胃短血管在保脾手術中的應用正成為研究的熱點^〔16〕。

　　6.脾髒的“相對無血管平面”：自Miknail提出“脾無血管區”平面以來，國內外眾多學者進行過研究，一致認為每個脾段動脈血供應給楔形脾段，在脾段及脾葉間存在相對無血管平面是肯定的^〔17〕。多數學者還是認為稱“少血管區”或“相對無血管平面”為妥，並且一致認為手術中沿脾表面切蹟進行分離或沿此切蹟進行脾葉、脾段切除或進行不規則部分脾切除術，可避免傷及較大的血管支而引起出血。

　　7.脾葉及脾段的劃分：根據脾上葉動脈和下葉動脈的供應範圍可分為上下兩葉，若有脾中葉動脈，則此動脈供應範圍可為中葉，也可參與上葉或下葉的組成。根據脾段動脈的分布範圍不同可分為三至五段。其中上葉包括最上段、上段、中上段，下葉包括中下段、下段，中葉則由中段構成。根據段動脈的支數可分為三段型、四段型、五段型。張振弘研究發現脾極動脈出現率並不低，其分布範圍多自成一段，稱為上極段、下極段，其範圍甚至可達脾髒的1/4，並在上述三段動脈型的基礎上提出了自己的脾段劃分方法，即根據有無上、下極動脈再分為若幹亞型；三段型可分為Ⅲ₀型、Ⅲ₁型、Ⅲ₂型；四段性可分為Ⅳ₀型、Ⅳ₁型、Ⅳ₂型；五段型可分為Ⅴ₀型、Ⅴ₁型、Ⅴ₂型(3、4、5表示段動脈支數，0、1、2表示極動脈支數，兩者相加為總段數)^〔7〕。夏穗生等通過850例脾髒的研究發現脾段的數量有3～8個不等的變化。其中94%集中在3～5脾段血管，所以脾被認為有3～5個脾段，並打破了段的繁瑣的命名，統一命名為從段1至段5(S₁～S₅)^〔10〕(圖4)。

圖4　脾髒的分段

　　上面只是介紹一般常見情況，在脾髒血管的外科解剖學領域尚有許多問題需要深入研究和探討。

　　作者單位：150001　哈爾濱市，哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院普外科

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(收稿：1998-08-03　修回：1998-11-13)