胰腺外傷診治的近況

　　國外醫學外科學分冊1999年第26卷第6期

　　上海醫科大學華山醫院外科教研室 張延齡綜述

　　提要 胰腺外傷不多見，診斷及時或延遲，治療恰當或不合理，兩者的預後有天壤之別。如延誤診斷或治療不及時會帶來很多並發症，死亡率也增高；如能早期確診，初步治療合理，傷員多能順利恢復。本文綜述重點介紹胰腺外傷的分類及其處理原則，幫助臨床醫生熟悉這方面情況。

　　關鍵詞：胰腺外傷 診斷 治療

　　胰腺外傷不多見，這裡討論的不包括醫源性損傷。Wilson等^[1]報道每100萬人中僅發生4例，在腹部外傷中約佔1%～6%，由于交通事故的頻發，該比例已高達8%～12%。國內統計胰腺外傷約佔腹部外傷的2%。可見每一位臨床醫學不會遇到很多胰腺外傷病人，診治經驗因之受限。胰腺外傷術後處理的並發症率可高達25%^[2]，死亡率達12%^[3]，，但診斷及時或延誤，治療恰當或不合理，兩者的預後有天壤之別。如延誤診斷或治療不及時，會帶來很多並發症，死亡率也增高；如能早期確診，初步治療合理，傷員多能順利康復，預後良好。因此，外科醫生必須熟悉胰腺外傷的診斷要求和治療原則。

　　1.分類

　　胰腺外傷的分類具有重要的臨床意義，Lueas和Smego分類法^[4]（見表1和2）以胰腺外傷的嚴重程度以及有無大胰管損傷進行分類，對採用何種治療方法有很大的指導意義。尤其是邊見弘分類法^[5]（見表3）更為簡明，Ⅰ、Ⅱ型者可先選用非手術治療，並進行觀察，少數需進一步引流術，而Ⅲ型者必須立即手術，延遲者必然會增加並發症、死亡率和治療上的困難。至于美國創傷外科會所制訂的分類法^[6]（見表4）更可結合術中胰腺損傷的程度選用合適的手術方法。

　　2.診斷要點

　　在穿透性腹部損傷，胰腺外傷比較容易及時發現，但在清創和探查手術中，不要因為其他髒器損傷而忽略了胰腺外傷的存在，因為胰腺外傷的一個特點是合並傷多，在腹部開放性胰腺外傷中，肝、胃和大血管合並傷分別佔53%、50%和42%，反之亦然；在鈍性胰腺外傷中，肝、脾、十二指腸和大血管合並傷分別佔26%、20%、13%和9%。可見80%～90%胰腺外傷合並有其他腹內髒器傷，前者的病狀易被掩蓋，故在診斷和探查時不要因為發現了胰腺外傷的存在而忽略了其他髒器傷的檢查；同樣理由，不要因為發現了其他腹部髒器傷的存在忽視了胰腺的檢查，如發現胰腺包膜及其鄰近後腹膜區有瘀點或血腫，要切開胃結腸韌帶和大網膜，仔細探查。當發現十二指腸近壺腹部有損傷時，更要作Kocker切口，將十二指腸向左側翻起，仔細檢查胰腺頭部。探查是最後一道診斷步驟，一旦遺漏，後患無窮。

　　表1 胰腺外傷Lucas分類法

　　表2 胰腺外傷Smego分類法

　　表3 胰腺外傷?見弘分類法

　　表4 美國創傷外科學會分類法

　　2.1病史和體檢 自170多年前診斷第一例胰腺鈍性傷以來，診斷方法進展不多，胰腺鈍性傷的診斷仍存在不少困難^[7]，Bowden等^[8]在美國外科醫生學院雜志1999年2月份刊登的外科近展論文中，未介紹胰腺外傷診治的進展，1998年復習近30年來國際文獻術及的胰腺外科絕大多數是關于胰腺炎和胰腺癌的問題，也缺乏胰腺外傷系統性研究文章^[9]。Bradley分析101例符合胰腺鈍性傷診斷指標的資料，發現很難從外傷史和外傷部位判斷胰腺外傷及其嚴重程度。在腹部體征上，78.5%病人有腹痛表現，其中38%呈彌漫狀，23.6%局限于劍突下區；腸鳴音在45.5%病例早期存在；腹部壓痛僅見于79.5%病例，具反跳痛僅9.9%；34.6%病例有腹部瘀點，尤在劍突下區，上述體檢發現也很難用以判斷胰腺外傷的嚴重程度。

　　2.2化驗室檢查 血清澱粉酶測定是常用的診斷方法，但血和腹腔穿刺液的澱粉酶測定並不可靠。在胰腺穿透性和閉合性損傷中，澱粉酶值升高者分別佔8%～22%和14%～71%；相反，在非胰腺的腹部髒器外傷中，血清澱粉酶升高者不在少數，其中17%病例的升高可持續15天以上，因80%病例由鄰近胰腺區的炎性反應所致。Bradley等^[7]報道血清澱粉酶值增高者74.3%，14例測定尿澱粉酶，12例正常。但Takishima等^[10]認為系列檢查血清澱粉酶可提高診斷準確率，他測定79例胰腺鈍性傷的血清澱粉酶值，73.4%增高（如定期隨訪檢查，陽性率可達89.1%），可列為篩選檢查之一。

　　2.3影像學檢查鑑于病史對胰腺外傷的診斷幫助不大，體檢發現也缺乏特異性，診斷性腹腔灌洗的診斷意義又不太大，因曾報道一例胰腺實質斷裂傷的腹腔灌洗陰性，就此尋求影像學檢查。惜CT掃描仍不能完全準確診斷胰腺外傷及其損傷程度^[11]，Udekwu等^[12]認為CT掃描診斷胰腺外傷的正確率是所有腹腔髒器中最低的，Cook報告其假陰性率可達40%。Bakin認為腎前筋膜增厚、局部或彌漫性胰腺增大、伴CT值降低、胰週水腫或液體積聚，則可考慮胰腺外傷的可能，至于螺旋CT以及脾靜脈與胰腺後側面之間積液的價值有待進一步探討^[13]。CT掃描對判斷大胰管損傷作用不大，Clements等^[14]建議對傷情穩定者作內鏡逆行胰腺造影可明顯顯示胰管的輪廓，對判斷胰管破裂很有幫助，磁共振胰腺造影是一無損傷方法，很有前途。

　　由于胰腺的位置深在，加上合並傷的存在，腹腔鏡檢的應用受到限制^[15]，在傷情嚴重時，一般不考慮採用。

　　3.治療

　　按?見弘胰腺外傷分類法，凡不伴主胰管損傷者，可先予非手術治療，生長抑素能抑制胰液分泌，對減少並發症有一定價值^[16]。定期作B超掃描隨訪，如有胰腺腫脹及胰週積液，予手術引流。如疑有主胰管損傷，宜早日探查為妥，針對不同損傷進行處理。

　　3.1手術原則 術中應掌握下列原則：（1）注意多發傷的處理；（2）先制止大出血，再處理其他腹腔髒器傷，最後處理胰腺外傷；（3）按不同損傷選擇術式；（4）術畢放置引流管；（5）注意和加強圍手術期支持療法。

　　3.2術式的選擇 按美國創傷外科學會分類法採用下列術式；（1）Ⅰ、Ⅱ型損挫傷或血腫形式者不予切開，裂傷者予以清創止血，縫合胰實質及其被膜是不智的，術畢置雙套管外引流，務使暢通。（2）Ⅲ型損傷 如損傷位于胰尾部，可予切除，近斷端可予縫合，如估計胰頭、體尾部也有挫傷者，則可取空腸袢Roux y型吻合。如屬胰體部橫斷傷，可予一期修復，Hashimoto等^[17]處理2一期修復胰管和胰腺實質，取5F長聚四氟乙烯導管，其尖端有孔，距尖端2cm處作多個小孔，自胃插入十二指腸和近端主胰管。隨後用5-0線間斷縫合斷裂的胰管，使遠端胰管套入近端胰管，在支撐的導管四週縫合4針。最後修復胰腺實質，在肝腎隱窩和左膈下各置一硅膠雙套管引流。術後2年內鏡胰管造影示無狹窄。1998年華山醫院也成功治療了1例。也可取胰腺兩端與空腸作雙吻合，或取胰體、頭部斷端與空腸作吻合，遠端斷端與胃或空腸兄長合以免切除過多的胰腺組織。（3）Ⅳ型損傷 是指位于腸系膜上動脈右側的胰腺損傷，也可按上述方法處理。如伴有十二指腸損傷，延誤處理將發生嚴重並發症^[18]。Berne于1968年首先介紹改良式十二指腸憩室化手術，即切除胃竇、切斷迷走神經和胃空腸端側吻合，縫合十二指腸斷端，加置管造瘺，修補十二指腸破裂處，胰頭損傷處清創並縫合修補，置膽總管T管引流和腹腔多根導引流。手術繁鎖，現多傾向應用十二指腸曠置術，即在切開胃竇前壁後經切口用吸收性縫線作荷包縫合以閉鎖幽門，另經該胃竇切口與空腸作吻合以暫時轉流，手術較簡易。至于傷及壺腹部者，最好作胰十二指腸切除術，宜由胰腺專業小組人員操作。（4）Ⅴ型損傷 胰頭部嚴重毀損傷，死亡率高達30%～40%，應以胰十二指腸切除術為主，如病情危篤，可先處理危及生命的損傷，如大出血等。為了避免低溫、酸中毒和凝血病的發生，可按控制損傷的原則，制止腸內容物外溢、胰腺外傷可留48～96小時再期手術處理。

　　3.3重視術後並發症的防治 胰腺外傷術後並發症率很高，如胰瘺8%～20%、腹腔膿腫25%、胰腺炎4%～22%、假性囊腫20%、術後出血10%，要加強支持療法和並發症的防治，避免多器官功能不全的發生。

　　4.小結

　　胰腺外傷具有死亡率高、合並傷多和有時診斷不易三大特點，尤在鈍性傷要考慮這一可能性。血清澱粉酶測定雖不可靠，但屬進一步檢查的線索。早期確診和初步合理治療有利于減少並發症和降低死亡率，手術方式視外傷分類而定。

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