大隱股淺靜脈動脈化治療晚期血栓閉塞性脈管炎

中華顯微外科雜志 1998年第2期第21卷 經驗交流

作者：湯冠輝　陳澤芹　蘇汝?　鐘志強

單位：510655　廣州市第六人民醫院週圍血管外科

　　自1987年3月～1991年8月共收治晚期血栓閉塞性脈管炎病例16例，其中8例採用一期大隱靜脈動脈化治療，另8例採用股淺動靜脈轉流術，二期靜脈動脈化，取得良好的效果，報道如下。

　臨床資料

　　本組全部為男性，其中三期一級9例，三期二級5例，三期三級2例，年齡在24～46歲。發病持續時間為1.5～10.3年，平均5.9年。病發部位均為下肢，左側8例，右側6例，雙側2例。入院時所有患側足背、脛後動脈均不能觸及，9例?動脈搏動未觸及，1例股動脈搏動不明顯。多普勒超聲聽診檢查，足背及脛後動脈均未聞血流聲。血管動脈造影，股深動脈以上完全阻塞1例，股深動脈至?動脈之間不同部位完全阻塞9例，脛前、後動脈不同部位完全性阻塞6例。術後全部患肢第2天皮溫升高，疼痛減輕，10天後疼痛逐漸消失，除1例三期三級的患者，入院時全足已壞死，術後25天行小腿低位截肢，截肢部位血運良好，動脈化的大隱靜脈血流通暢，傷口一期愈合。其餘患者術後潰瘍創面血運豐富，經適當的處理後，創面于術後14～28天愈合。大隱靜脈動脈化的8例中，4例足背動脈可觸及搏動，4例內踝後搏動不明顯，但超聲多普勒檢查可監聽到血流聲，另8例股淺動靜脈轉流術的患者，吻合口及附近部位均能聽到響亮的機帆樣雜音，超聲多普勒檢查足背動脈，脛後動脈均能聽到血流聲。15例術後進行5～9年的隨訪追蹤，其中2例股淺動靜脈轉流術的患者，因吻合口過大（1～1.2　cm）術後2個月出現患肢腫脹，後作了吻合口縮窄術，術後症狀消失。另2例術後因仍時有吸煙，患肢曾一度復發，經徹底戒煙及三抗治療後，再無復發，其餘病例無復發，效果良好。

手術方法

　　(一)大隱靜脈動脈化術

　　從患肢踝上2　cm起沿大隱靜脈的行程到其起點下0.5　cm解剖遊離大隱靜脈，全長剪下，浸泡在12 500　U／500　ml濃度的生理鹽水肝素液中，用2％利多卡因液順行擴張大隱靜脈至其內徑達3　mm以上，于阻塞部位以上5　cm起分離一段股動脈，將外膜剝離幹淨。從內踝上大隱靜脈的斷口，用硬膜外麻管向足背插入8～10　cm破壞其瓣膜，再將充滿肝素液的大隱靜脈經適當修剪後逆轉，在手術放大鏡下，用8-0尼龍線，近端與股動脈行或45度角的端-側吻合，遠端與踝上大隱靜脈行端-端吻合。

　　(二)股淺動靜脈轉流術

　　于阻塞部位以上5　cm處起分離出一段股淺動，靜脈，分別將外膜剝離幹淨，阻斷動靜脈血流，在手術放大鏡下，用8-0的尼龍線行連續外翻側-側吻合。吻合口為0.6～0.8　cm，于吻合口上方2　cm處用1號尼龍線環繞靜脈兩週，將線固定于皮下，術後3個月結扎縫線，達到二期靜脈動脈動脈化的目的。

討論

　　(一)手術適應證

　　對于已發展到三期血管完全閉塞的病例，許多手術方法都顯得無能為力，最終肢端壞死而被迫截肢致殘。血栓閉塞性脈管炎多為節段阻塞的病變，各種動脈搭橋旁路手術難以進行，用大網膜移植術重建肢體血運，患者不易接受，通過靜脈動脈化手術來解決缺血肢體重新獲得血運，而達到治療目的，是目前研究的方向，本手術適應證為①三期血栓閉塞性脈管炎的患者；②第二期病變經過長期保守治療，症狀無明顯改善者。

　　(二)術式的選擇

　　術前通過血管造影來了解動脈阻塞的部位，程度及範圍，大隱靜脈是否存在病變以確定術式。凡大隱靜脈無病變者，既適合于大隱靜脈動脈化也適合于股淺動脈轉流術。大隱靜脈存在病變者，則選擇股淺動靜脈轉流術。

　　(三)有關注意事項

　　（1）術前注意事項：①囑患者終生戒煙；②進行常規三抗(抗炎、抗凝、抗血管痙攣)及中醫中藥的治療；③避免在患肢進行靜脈穿刺輸液，以免引起靜脈炎及血栓形成；④因手術時間長患者常規停留導尿管入手術室以免術中尿瀦留，引起煩躁，導致血管痙攣，影響手術效果。（2）術中注意事項：①行大隱靜脈動脈化術，為縮短手術時間，應分兩組同時進行，一組遊離大隱靜脈，另一組分離股動脈；②遊離大隱靜脈後，用2％利多卡因液將其順行擴張，使其內徑達3　mm以上，靜脈充滿12 500　U／500　ml的肝素液後，逆轉吻合，據文獻報道管腔在3　mm以上的血管，吻合後，少有血栓形成；③大隱靜脈動脈化術中，大隱靜脈與股動脈的端-側吻合口要成45度角，使動脈血以較大的流速進入大隱靜脈，踝上大隱靜脈的斷端，用硬膜外麻管向足背插入8～10　cm無阻力方可進行吻合，據顯微外科解剖學報道，踝下的大隱靜脈分支，從分支起點以下1　cm及6～8　cm處，各有一個瓣膜，破壞其瓣後再吻合，血液會直通無阻地流向足部；④股淺動靜脈轉流術的吻合口控制在0.6～0.8　cm之間，過大因涉血量增多，不但加重心髒負擔，還會引起肢體回流障礙，導致術後患肢腫脹難消，過小因血流量不足也會影響手術效果；⑤因脈管炎病因未明，病變仍有發展可能，端-端，側-側吻合口要選擇在阻塞部位5　cm以上。（3）術後注意事項：①為保證吻合口通暢，防止術後血管痙攣，術後帶持硬外麻管回病房，每4小時從管中注入2％利多卡因3～5　ml，持續兩週；②為保證吻合口愈合良好，促進血液回流，術後患肢常規用長腿前後石膏託作外固定，適當抬高患肢，絕對臥床兩週；③股淺動靜脈轉流術後，要控制輸液速度，免因增加心髒負荷而致心動過速，甚至造成心力衰竭；④術後繼續進行三抗治療，長期服用四妙活血湯為主的中醫中藥，鞏固療效。

參考文獻

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(收稿：1997-09-24，修回：1997-11-24）