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微創甲狀旁腺切除：一種頸部探查新方法
中國臨床醫學1999年3月第6卷第1期
L.Micheal Brunt （美國華盛頓大學醫學院外科）
Mild Traumatic Parathyroidectomy :A New kind of Probing Method for Cervical Region
Reporter:L .Micheal Brunt ,Surgical dipartment ,Medical college ,Washington Unversity ,U.S.A Date: July ,1998
甲狀旁腺切除術是內分泌外科常見的手術之一。在美國每年大約有9000人因原發性甲狀旁腺功能亢進需行頸部探查。大部分單個腺體疾病的病人，如果殘留的甲狀旁腺功能正常。切除腺瘤可達到治療目的。有經驗的內分泌外科醫生應能準確定位，切除95%或更多病例的甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺切除術需在頸部行數釐米切口，影響美容，許多生化指標及症狀輕的病人寧願隨訪而不願接受手術治療。
隨著包括氣囊擴張器和外部懸掛裝置在內的一系列新技術的出現，這些新方法有可能使用在固有體腔以外的實質性軟組織。基于這種考慮，我組和其它小組開始了頸部探查和甲狀旁腺切除的可行性研究。
簡 史
預料中頸部軟組織和肌肉結構會帶來解剖限制，我們首先在實驗室研究內鏡下甲狀旁腺切除操作技術。和人類一樣，狗具有4個甲狀旁腺，頸部柔軟有彈性，能滿足內鏡操作空間的需要，因此選作動物模型。首先考慮頸部切口和暴露問題。選擇頸部胸骨切蹟上長2釐米橫切口，解剖至氣管，直視下打開帶狀肌下氣管前間隙，插入經過改良的擴張氣囊，注入300毫升鹽水產生一個操作空間並予維持，以便內鏡操作。在早期實驗階段，我們考慮到使用二氧化碳的可能性，雖然頸部一定的二氧化碳壓力可致皮下氣腫，氣胸和縱隔氣腫。
第1例給予15mmHg CO2的動物產生廣泛頸部皮下和上胸氣腫，兩側氣胸。接下來進行一系列實驗評估不同CO2壓力產生的作用。6mmHg及以下壓力，臨床或放射學上未見CO2不良的反應。相反，在9mmHg壓力下，放射學上可檢查出小部分縱隔氣腫，隨著CO2壓力的增加，縱隔氣腫的程度加在。在15mmHg壓力時出現廣泛縱隔和皮下氣腫。給實驗動物注氣幾分鐘即出現上述改變。由于內鏡下甲狀旁腺切除需要長時間的氣體灌注，我們認為探討這些危險性很有意義，能指導未來使用非氣體牽拉系統。
牽拉系統可提供氣管前間隙的視野暴露，同時能探查雙側頸部，使用一個外部懸吊裝置即可達到目的。長約5釐米可視斜腹腔鏡插入鄰近懸吊裝置環的切口內，通過左右鎖骨上區5-7釐米小孔插入解剖器械，此時可見重要解剖結構如雙側甲狀腺葉及伴隨動脈、甲狀旁腺、喉神經、頸動脈、頸靜脈。分別在急性實驗和慢性成活無並發症動物中行甲狀旁腺切除獲得成功。使用單極電凝器或超聲刀止血。雖然採用抗煙霧裝置，但在小的操作空間內使用單極電凝器仍產生大量的煙霧。超聲凝固器能使水汽霧化，很少影響內鏡視野。移動甲狀腺葉的使用內鏡鉗結扎血管，但行甲狀旁腺切除時不需要使用。我們在一系列相關實驗中使用這種方法完成了甲狀腺葉切除。
動物實驗的成功促使我們開展人類屍體的研究，如同狗模型一樣同樣獲得成功。由于解剖異常我們接下來致力于技術上的改進。通過切口中線插入傳統的Babcock夾分離甲狀腺葉。頸兩側各切5mm小孔，插入小兒內鏡解剖組織。共進行5具屍體頸部探查，識別切除了所有4個甲狀旁腺。平均手術時間69±38min。內鏡下識別和切除2例所有4只甲狀旁腺，切除2例3只甲狀旁腺，切除1例2只甲狀腺。最後1例內鏡下未找到下方2只甲狀旁腺。開放探查發現甲狀旁腺移位很明顯由于氣囊擴張氣管前間隙所致。
臨床應用
1995年Gagner首先應用內鏡在人體行甲狀旁腺切除獲得成功。患者患有急性胰腺炎，同時伴家族性甲狀旁腺功能亢進。首先予腹腔鏡膽囊切除，胰管空腸吻合，取出結合部結石。隨後的放射性核素掃描發現4個甲狀旁腺的攝取與增生相一致。分別在鎖骨和胸骨上1釐米行4個5mm小孔行內鏡甲狀旁腺次全切除。頸闊肌下間隙注入15mmHg cO2並于術中維持。5h的手術時間切除3.5只甲狀旁腺。術後病人出現心動過速及高碳酸血症，術後出現自眼瞼至臍的皮下氣種。病人恢復順利，術後4d出院，血鈣降至正常水平。
Dulug使用低壓力的CO2，沒有出現皮下氣腫，但出現氣體洩漏。Miccoli使用一種非氣體牽拉裝置行甲狀旁腺切除。目前缺乏這些早期病例的詳細資料，沒有常規識別喉返神經之類重要結構，也沒有試圖認識和活檢正常甲狀旁腺。
最近我們通過甲狀旁腺切除治療了1例55歲原發性甲狀旁腺功能亢進病人。病人有鹿角腎結石，血鈣和甲狀旁腺素水平升高。術前同位素掃描發現與甲狀旁腺腺瘤一致的左頸攝入不正常，但未能確定上下腺體的位置。在華盛頓大學人類學委員會支持下我們行內鏡頸部探查。全麻後超聲檢查發現甲狀旁腺腺瘤位于左甲狀腺葉後方。胸骨切蹟上行1.5cm切口，直視下使用電灼器中線分離帶狀肌進入氣管前間隙，插入氣囊擴張器並擴張至60ml體積，手持S型牽拉器械維持該間隙。在左側頸部另行兩個4mm小孔，通過3mm成角內鏡使用Babcock夾在內側拉開甲狀腺葉。在術中內鏡超聲幫助下發現左上約500g甲狀旁腺腺瘤，使用3mm內鏡器誡切除腺瘤。腺瘤位于喉返神經兩分枝及甲狀腺下動脈之間，仔細解剖上述結構，使用超聲刀和5mm鈦夾止血。識別正常的甲狀旁腺，活檢並經病理證實，術後病人恢復佳並于1d後出院，隨訪4週血鈣水平正常。
隨著內鏡甲狀旁腺切除成功的進行，其它人使用小切口開展微創甲狀旁腺切除。Norman和Chheda報道，使用 | 
