手法整復治療嚴重移位兒童肱骨髁上骨折

　　中國骨傷2000年第13卷第4期

榮建新

　　關鍵詞：手法整復　夾板　固定　治療　肱骨　骨折　兒童

　　自1988年以來，採用手法整復夾板固定治療嚴重移位肱骨髁上骨折58例，效果滿意，介紹如下。

　　1　臨床資料

　　58例均為門診病人，男37例，女21例；年齡2～12歲。左側35例，右側23例，均為閉合性骨折。斷面呈橫形40例，短斜形11例，粉碎性7例；斷端均完全錯位，移位最大者斷端前後分離達1.5　cm。均為伸直型，尺偏型48例，橈偏型10例。就診時間最短30分鐘，最長10天。

　　2　治療方法

　　2.1　整復：患兒坐于凳椅上或由家屬抱坐于凳椅上。以左側內收型為例，一助手立于患者患側，雙手握住患肢上臂上部，術者立于患者前方，雙手握住患肢腕部及手掌，使患肢前臂置于外旋位，順勢伸肘水平位牽引，當牽引達一定程度時重疊移位及大部分側方移位會自動糾正。這時術者右手握住腕部繼續牽引，左手拇指置于尺骨鷹咀的內側向前並稍向外推，其餘四指置于近端前外側向後並稍向內拉，握住腕部的右手在保持牽引同時屈曲患肘關節達135°，檢查對位滿意後用夾板固定。

　　2.2　固定：用四塊夾板，前後板寬，內外側板窄。四塊夾板上端均平肱骨中上1／3交界處，前側板下端平肘橫紋稍上方以不影響屈肘達90°～110°為準，內、外、後側板下端平肱骨下端下方約1　cm，用膠布把梯形墊固定在後側板下端前面與鷹嘴窩相對應的部位，內、外、前側板均未用壓墊。用繃帶纏繞固定，鬆緊度適中。尺偏型應在屈肘90°～110°、前臂內旋位，用頸腕帶懸掛，再用繃帶纏繞患肢上臂和胸部數圈以將患肢上臂固定于胸部的前側方。橈偏型在上述四塊夾板固定同時，另加一後側直角（或屈度稍大）託板，上端平外科頸處，下端平手掌橫紋處，寬于前後側板約1　cm，在肘部塑形成90°～110°的夾角。此託板放在患肢後面用繃帶纏繞包扎，上達外科頸部下達手掌橫紋處，固定患肘屈曲90°～110°，前臂外旋位。固定期間隔1～3天復診一次，以檢查調整固定的鬆緊度及夾板位置，若患肢腫痛劇烈隨時復診。另外，若患肢出現張力性水泡，不應放棄固定，用酒精消毒皮膚，消毒注射針刺破水泡，用消毒棉桿擠幹水泡，紫藥水外塗，外蓋消毒敷料，繼續保持原來固定。創面一週之內可幹燥愈合。

　　3　治療結果

　　58例中，解剖或近似解剖對位52例，功能對位5例，1例因初次整復失敗未繼續在我院治療。一次整復成功50例，2次整復7例，臨床愈合最快21天，最遲30天。患肘屈伸功能恢復正常範圍最快28天，最遲45天。得到隨訪52例，隨訪時間6個月～3年，攜帶角明顯減少或消失8例，與健側基本相同38例，肘內翻6例。

　　4　討論

　　4.1　復位　牽引時前臂置旋後位以矯正遠折端的旋前移位。因為骨折後前臂常置于胸前引起遠折端內旋，而前臂旋後牽引利用前臂屈肌群及旋前圓肌對內上髁的牽拉，前臂伸肌群對外上髁張力的減少，而糾正遠折端的旋前移位。只有旋轉移位得到糾正後，才有利于進一步糾正前後和側方移位。否則常遺留旋轉移位而難達到解剖對位。另外創傷時前後移位和側方移位常是同時發生，即向後移位同時向側方移位，因此整復時糾正前後和側方移位應同時進行才是真正逆創機制復位，容易達到解剖對位。

　　4.2　固定：（1）肘關節應屈曲在90°～110°之間固定。屈肘不夠，斷端向前成角不易糾正，斷面前側骨質分離，背側骨膜鬆弛，斷端不穩定。隨著屈肘角度加大，斷端背側完整的骨膜張力加大，而前側骨皮質嵌緊，斷端穩定性加大，但屈肘過度易致斷端向後成角，肱骨下端前傾角加大，應合理掌握。據俞國輝等研究^﹝1﹞，屈肘角度越大，骨折端前側嵌插越緊，骨折端穩定，能防止骨折遠端的旋轉，配合前臂合理的體位放置，肘內翻發生率大大下降。內外側壓墊雖能防止繼發移位及糾正殘餘移位，但事實上在髁上骨折靠壓墊來糾正殘餘移位臨床上很少發生。且內上髁本身向內突出明顯，外上髁相對平坦，因此不用壓墊，內側夾板下端的壓力點也集中在內上髁部，能防止遠折端的繼發向內移位。因此肘屈曲達一定的角度是固定的要點。（2）尺偏型前臂應固定于旋前位^﹝2﹞（事實上，在屈肘固定前臂懸掛于胸前自然地處于內旋約45°位置，不需加任何限制，可能是旋前肌群佔優勢的原故）。尺偏型骨折因為橈側骨膜破裂，內側骨膜完整，斷端外側有分離趨向，而前臂旋前位前臂伸肌群緊張，使骨折外側間隙縮小，內側骨膜樞紐緊張，使得斷端穩定，防止斷端向外成角及旋轉移位，亦即達到防止肘內翻的目的。（3）橈偏型骨折應固定前臂于旋後位^﹝2﹞。因為橈偏型內側骨膜破裂，外側骨膜完整，斷端內側有分離趨向，而旋後位使前臂屈肌群緊張，使骨折內側間隙靠擾，外側骨膜樞扭緊張，從而使斷端穩定。然而前臂旋後位固定必須用夾板強迫固定，即用直角託板固定上臂、肘部、前臂及手掌，否則前臂不自覺地回到旋前位。（4）另外將患肢上臂固定于胸壁前外側有效地防止上臂前屈及外展，也即防止了由于遠折端肢體重力作用致折端向外成角及遠折端向內移位的趨向，從而降低肘內翻的發生率。

　　榮建新（東莞市大朗醫院，廣東　東莞　523700）

　　參考文獻

　　﹝1﹞俞國輝，宋良城，張建華．肱骨髁上骨折復位後固定位置生物力學探討．中華骨科雜志，1989，9(4)：209．

　　﹝2﹞趙曉山，趙忠春，萬瑞蘭．小兒移位肱骨肱骨髁上骨折的治療．中華骨科雜志，1986，6（3）：115．