非體外循環心髒跳動下的CABG

　　阜外醫院自1996年5月以來，共施行非體外循環心髒跳動下的冠脈搭橋術（CABG）73例，其中男性66例，女性7例；年齡34~66歲；左室身血分數37%~76%。冠狀動脈造影顯示：單支病變24例，2支病變21例，3支病變28例，左主幹病變4例。手術分為兩組：

　　1、正中切口非體外循環下的CABG（OPCAB組）共53例。作旁路支數1~5支，人均2.43支。目標血管包括：LAD51例，Diag 21例，中間支1例，OM 22例，RCA 25例，後降支7例。旁路材料包括LIMA 51例，RA 1例，靜脈37例。無手術死亡。術後並發症包括：室顫並使用IABP 1例，二次開胸2例，胸部切口感染1例；術手有8例患者（15.1%）輸血，患者均痊愈出院。隨訪15例，隨訪時間3~20個月，平均8.2個月，除1例殘留有心絞痛發作，其餘患者心絞痛均緩解或消失，5例患者接受了UFCT或MRI檢查，示旁路通暢。

　　2、胸壁小切口非體外循環下的CABG（MIDCAB組件共20例，作旁路支數1~3支，人均1.1支。目標血管包括LAD 19例，Diag1例，OM 1例，RCA 1低于，同期施行TMR1例，PTCA 2例，。採用LIMA19例，RIMA1例，LIMA+RA作Y形吻合1例，LIMA+SV作Y形吻合1例，有4例患者借助胸腔鏡下遊離內乳動脈完成旁路移植均獲成功。全組術後無死亡。並發症包括術後心肌缺血行二次手術1例，二次開胸止血1例，胸部切口感染1例。患者均痊愈出院，8例患者隨訪（6.5±3.5）個月，心絞痛症狀消失，2例術後3個月行UFCT檢查、1例行冠狀動脈造影檢查均示旁路通暢。

　　非體外循環下CABG術後病例早期的隨訪顯示，術後症狀緩解程度及心絞痛復發率與常規CABG無差別。我們認為，非體外循環下CABG術後旁路和通暢率與常規術式一樣，與外科醫師對此種技術掌握的熟練程度、吻合部位血管和條件、旁路材料的選擇以及冠狀動脈粥樣硬化病變自身的發展有關。

　　其適應證的選擇應基于兩點：一是患者是否可從非體外循環獲得益處；二是外科操作過程是否由此變得更為簡單、安全可行。對那些高齡、伴有心功能不全、合並重要髒器功能不全或對體外循環風險較高的患者更適合採用OPCAB。MIDCAB的適應證則局限于單純LAD或RCA病變。

　　本組的臨床初步結果以及國外的大多數報道都認為，與OPCAB相比之下體外循環下的CABG可減少並發症，因創傷小，不用或少量輸血，患者恢復快，ICU監護和總住院時間短、節省醫療費用。但OPCAB同體外循環下的CABG比較，單就血管吻合技術而言，操作難度要大，且可靠性尚存質疑，尤其不適合剛開始做CABG手術的外科醫師。

　　LAD：左前降支；LIMA：左內乳動脈；RIMA：右內乳動脈；UFCT：超高速CT；Diag：對角支；RA：橈動脈；OM：鈍緣支；SV：大隱靜脈；RCA：右冠狀動脈；IABP：主動脈內球囊反搏；TMR：激光心肌再血管化

2000.02.29