低位直腸癌保留肛門括約肌治療進展

中國現代普通外科進展 1999年 第2卷 第2期

王夢龍

江西醫學院第二附屬醫院普外科（江西 南昌 330006）

　　[關鍵詞]直腸腫瘤：肛門；外科手術

　　[中圖分類號]R735?37，R605

　　[文獻標識碼]A

　　低位直腸一般指直腸下1/3部位，或距肛緣≦5-7.5cm的腫瘤。長期以來，經腹會陰根治術（APR）是低位直腸癌最常的治療術式，此術式治愈率較高，但需永久性結腸造口，且可導致生殖泌尿功能失常、男性陽萎等並發症。為了提高患者生活質量，又影響根治療療效，近年來人們較多地關注保留肛門括約肌的手術方法。許多研究表明APR手術的存活率並不優于切緣陰性的保留肛門括約肌手術，1972-1986年，英國對低位直腸癌採用APR手術的比例由59%降至30%，且未降低存活率和增加局部復發率。

　　1948年Dixon首先提出直腸前切除低位吻合的保肛療法，此後成為保肛治療的主要術式。目前保留肛門括約肌的治療方法有3種：①局部治療包括冷凍、電灼、腸腔內照射和局部手術切除；②局部切除加輔助治療（放療或加化療）；③術前放療（或加化療）加局部切除或直腸前切除結腸肛管吻合術。應根據腫瘤部位、浸潤深度、腫瘤分期分級、對放（化）療的反應、病人的體質狀況和主觀意願決定是否保肛以及選擇何種保肛術式。

　　1 病例選擇

　　低位直腸癌行保留括約肌手術前應對病人加以選擇，術前進行分期對于決定治療方法十分重要，目前國際上通常採用TNM分期法。T₁期腫瘤只局限于粘膜下層，T₂侵犯至肌層，T₃穿透肌層，T₄浸潤至直腸週圍組織。臨床常通過直腸指診、內窺鏡、活檢、影像學檢查（B超、CT和MRI）等方法來確定腫瘤浸潤的深度，進行臨床分期。直腸指診簡便易行，對腫瘤流浸潤深度判斷的準確性達44%-83%^[1]，但位置高的腫瘤檢查受限，亦無法了解淋巴侵情況。直腸內窺鏡超聲（EUS）是確定浸潤程度最為敏感的方法，其判斷正確率達90%，但淋巴結受侵的判斷正確性僅為50%-80%^[2]，且難于發現淋巴結微小侵害，對炎性淋巴結不可致假陽性結果。一般認為盆腔CT和MRI對腫瘤浸潤深度的判斷正確性低于EUS，二者對淋巴結轉移的判斷準確性亦不高。

　　由于影像學方法對淋巴結受侵的診斷率不高，因此，對原發腫瘤的病理學診斷十分重要。腫瘤的T分期、組織學分級是淋巴結轉移的重要的預測指標，如血管或淋巴受侵，組織學分級差，淋巴結陽性率就高。Brodsky等^[3]發現淋巴結轉移率（LNM）和腫瘤分期分級顯著相關，T₁期LNM為12%，T₂為22%，T₃達40%；組織學分級Ⅰ組LNM為0，Ⅱ級22%，Ⅲ級50%，血管或淋巴管受侵31%，未受侵17%。

　　2 單純局部手術切除

　　腫瘤位于直腸下段，距肛緣8cm以內，分化較好，直徑不超過3cm，不固定，無局部淋巴結轉移者可行單純局部切除治療。局部切除可採用經內窺鏡、經肛門、經括約肌、經骶尾部等途徑，後者顯著較好，可切除直腸全層、直腸系膜和週圍淋巴結。Grigg^[4]等回顧性研究1338例直腸癌的局部切除治療，Dukes a期病例的5年存活率為100%。Graham^[5]復習404例低位直腸癌，其中94%屬T₁或T2期，無區域性淋巴結轉移，5年存活率為89%，局部復發率為19%，這些結果表明較早期的直腸癌（T_0-2期）採用局部切除是可行的，避免了永久性結腸造口，降低了手術死亡率和合並症發生率。對良性絨毛狀腺瘤施行包括腫瘤在內的粘膜下切除即可，切除腫瘤連同週圍正常粘膜1cm。對直徑小于1cm的直腸癌或有間變的腺瘤應行腫瘤連同週圍1cm腸壁會層切除，深達直腸週圍腸肪層，術中標本送病檢，務使切緣保持陰性。

　　3 局部切除加輔助治療

　　局部切除存在一定的局部腫瘤復發率，復發率的高低取決于腫瘤大小、浸潤深度、組織學特征、浸潤生長型式、血管淋巴受侵和無輔助治療等。Gunderson^[6]報告侵犯腸壁全層但無淋巴受侵者（T_3-4，N₀）局部復發率為20%-35%，有淋巴受侵（T_3-4，N+）局部復發率增至30%-65%。輔助療法主要指放療和化療，對于減少術後腫瘤復發有重要價值。Rich^[7]等報告外照射可減少局部復發率，局部切除加術後放療（或化療），局部控制率T₁和T₂期病例均達95%以上。局部切除後未加輔助治療局部復發率22%，加輔助治療局部復發率僅為5%。

　　4 局部切除加術前放療

　　術前對盆腔放射治療可縮小腫瘤，使部分進展期直腸癌患者能採用保留肛門括約肌的術式治療，對于拒絕體人工肛門，或體質差不能耐受以腹會陰手術的患者，亦可採用術前放療加局部局切除的方法。術前放療優于術後放療，前者能針對腫瘤照射，可減少照射範圍和劑量。術前小腸在腹腔內較遊離，放療不易損傷小腸。術後小腸固定于盆腔，易受照射損害。此外術前靶組織氧化較好，照射效果亦佳。Mohinddin^[8]等對低位直腸癌病人術前放療（總劑量35-45Gy），6-8週後行局部手術切除，隨訪局部復發率為14%，5年存活率T期為90%，T₂期50%。Marks^[9]報告65例超低位直腸癌（距肛緣0.5-3.0cm），術前外照射45-70Gy，隨訪僅6例局部復發，5年存活率為85%，認為適當選擇病例，術前大劑量放療，可對低位直腸癌患者行保留括約肌的手術。術前放療和化療可提高手術切除率，Minsky^[10]報告29例不能切除的直腸癌，術前進行大劑量的放療，結果切除率達89%，3年存活率達64%。

　　5 直腸前切除結腸肛管吻合術

　　直腸前切除能徹底切除腫瘤所在的腸管、直腸系膜、易發生淋巴結轉移的區域以及易復發的部位，還可保留腹下神經，預防陽萎。按照腫瘤學觀點，距腫瘤下緣2cm低位直腸前切除加全直腸系膜切除即可，因此，近年來傾向于行超低位直腸切除術。位置很低的直腸癌常需經加肛門從齒狀線往肛門直腸環上緣遊離粘膜再橫斷之，亦可同時切除部分肛門內括約內，直腸前切除後遊離降結腸行結腸肛管吻合術。該術保留了肛門括肌，但仍有排便功能障礙，這是由于直腸的膨大部分被切除，儲便功能低下的緣故。1986年Parc^[11]等將降結腸遠端作成J型袋，然後與肛管用雙吻合器或手工吻合，回腸作暫時性造口，3-4個月後關閉。此法增大了結腸的容量，有利于排便機能的維持，大大縮短了腸功能的恢復時間。柳秀憲等^[11]報告98例直腸前切除J型結腸袋肛管吻合術，隨訪局部復發率為11%，5年存活率為78%。術後便2-2.5次，合並肛門內括約肌切除者亦未肛門失禁現象。直腸肛管測壓最大靜息壓術後1年時達到術前的80%，而隨意收縮壓恢復到術前的75%，J型袋的最大耐受容量在術後6個月時達210ml，表明J型袋有利于早期排便機能的改善。Mohinddin等^[12]報告220例進展期低位直腸癌，經放療後81%的病例施行了保留括約肌的手術，平均隨訪33個月，局部復發率為15%，5年存活率67%。Chen等^[13]報告31例腫塊較固定的直腸癌，90%病例腫瘤位于距肛緣6cm以內，術前連續多天5-Fu靜脈滴注和盆腔放療，68%的病例施行了保括約肌手術，局部復發率為16%，90%的病例排便功能良好，3年存活率為68%。Isomoto等^[14]對比研究了105例經腹會陰手術（APR），CAA組腫瘤有較好的移動度，切端遠離腫瘤1cm以上，二組手術死亡率、局部復發率和5年存活率均無明顯差別。

　　6 小結

　　保留肛門括約肌的直腸癌治療術式既要避免作永久性人工肛門，提高生活質量，又須達到根治療的目的，因此，術前選擇病人切緣陰性是單純局部手術切除的適應症。T₂期或雖為T₁期但腫塊體積較大、分化較差或有血管淋巴受侵的病例，局部切除術後應常規放療或加化療，以降低復發率。T₃期病人盡管局部切除術後接受了化療和放療，其局部復發率仍可高達20%，因此選擇局部切除應慎重^[15]。術前大劑量放療或加化療，行保留肛門括約肌的直腸前切除J型結腸袋肛管吻合術是低位進展期直腸癌較好的根治術式。保留括約肌術的根治效果能否與經腹會陰根治術相比美尚需通過報告隨訪時間還不夠長，保留括約肌術式的遠期的療效如何還需繼續觀察。低位直腸保留的括約肌手術的病例選擇還存在一些困難，各種影像學方法對病情分期還不夠準確，尚需要進一步研究探討。

（收稿日期 1999-03-02）

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