A型行為對心肌梗死範圍及近期預後的影響
中國臨床心理學雜志 2000年第2期第8卷 研究報告
作者：胡隨瑜 夏大勝 劉書坤 郭倩玉
單位：胡隨瑜（ 湖南醫科大學附屬湘雅醫院）；夏大勝 劉書坤 郭倩玉（天津市第一中心醫院，天津，300073）
中圖分類號：R395.1 文獻標識碼：A
文章編號：1005-3611(2000)02-0116-02
The Effect of Type A Behavior on Infarct Size and
Short Term Prognosis of First Infarction
XIA Dasheng, HU Suiyu, LIU Shukun et al
The First Central Hospital, Tianjin
Objective: To study the influence of type A behavior (TAB) on infarct size and short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods: 90 AMI patients were divided into TAB group (46 cases) and non-TAB group (34 cases) according to the TAB questionnaire. The infarct size was determined by peak level of CK and CK-MB as well as a QRS scoring system. The incidence rates of cardiac events during 4 weeks were also analyzed.Results: The peak value of CK and CK-MB as well as QRS score in TAB group were significantly higher than corresponding measures in non-TAB group (p＜0.05). Rates of malignant ventricular arrythmia, post-infarction angina, reinfarction, heart failure and mortality were markedly higher in TAB group than in non-TAB group (26％ versus 5.9％; 32.6％ versus 8.8％; 19.6％ versus 0％; 23.9％ versus 2.9％; 17.4％ versus 0％).Conclusion: TAB constituted a potentially contributing factor to enlargement of infarct size, affecting unfavorably the prognosis of patients with first AMI.
Key words: Acute myocardial infarction, Type A behavior, Prognosis
A型行為(Type A Behavior,TAB)已被認為是冠心病的獨立危險因素﹝1﹞，影響冠心病的發生、發展。Friedman提出，改變心肌梗死後的TAB比改變其它易患因素更為重要﹝2﹞。本研究旨在研究TAB對急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)患者梗死範圍及近期預後的影響。
1 對象與方法
1.1 對象
選擇1998年8月至1999年8月住院的AMI患者90例，均為初次患心肌梗死，符合1979 WHO制訂的AMI診斷標準﹝3﹞。其中男63例，女27例，年齡44～76歲，所有患者均接受常規擴冠，抗凝治療，符合溶栓適應症給予尿激酶靜脈溶栓治療。
1.2 研究方法
1.2.1 A型行為評定 採用張伯源修訂的A型行為問卷﹝4﹞進行評定，包括TH、CH和L 3個分量表。TH為時間緊迫感，CH表示爭強好勝、敵對和缺乏耐心，L表示真實性校驗。CH+TH≧28分為TAB，L≧7分者予以剔除。
1.2.2 梗死範圍 ①利用心電圖QRS記分法估測梗死面積﹝5﹞；②測定血清肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)峰值。
1.2.3 病況記錄 記錄住院期間(4週)心髒事件發生情況，包括惡性室性心律失常、梗死後心膠痛、再梗死、心力衰竭及病死率等。
2 結 果
2.1 TAB評定結果
A型行為問卷評定結果表明，TAB者46例(TAB)組，非TAB者34例(非TAB組)，10例L≧7分被剔。TAB組男34例，女12例，年齡44～76歲(61.2±12.3歲)。非TAB組男23例，女11例，年齡46～75歲(62.3±14.1歲)。兩組性別、年齡構成均無顯著性差異(P＞0.05)，其它臨床資料見表1。
2.2 QRS積分及心肌酶峰值
TAB組QRS積分顯著高于非TAB組(P＜0.01)，CK及CK-MB峰值亦顯著高于非TAB組(P＜0.05)，見表2。
表1 TAB組、非TAB組一般資料(n，％)
| 梗 死 部 位
前(側)壁 下(後)壁 前+下壁 |
溶栓治療 |
再通率 |
冠心病危險因素
高血壓 糖尿病 高血脂 |
| 非TAB組 |
12(35.3) |
14(41.2) |
8(23.5) |
19(55.9) |
14(73.7) |
21(61.8) |
9(26.3) |
20(58.8) |
| TAB組 |
21(45.7) |
15(32.6) |
10(21.7) |
24(52.3) |
15(62.5) |
35(76.1) |
15(32.6) |
37(80.4) |
| χ2 |
0.87 |
0.62 |
0.03 |
0.03 |
0.92 |
1.91 |
0.38 |
4.46 |
| P值 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
＞0.05 |
表2 TAB組、非TAB組QRS積分及心肌酶峰值比較
| |
QRS積分 |
CK(IU/L) |
CK-MB(IU/L) |
| 非TAB組 |
10.32±3.12 |
1657.32±928.56 |
69.15±36.81 |
| TAB組 |
15.54±6.67 |
3151.43±1929.38 |
107.13±70.12 |
| t值 |
3.74 |
3.69 |
2.56 |
| P值 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.05 |
2.3 心髒事件發生情況
住院4週惡性室性心律失常、梗死後心絞痛、再梗死、心力衰竭及死亡率TAB組分別為26%、32.6%、19.6%、23.9%、17.4%。非TAB組分別為5.9%、8.8%、0%、2.9%、0%。TAB組均顯著高于非TAB組(P＜0.05)。
3 討 論
12導聯心電圖QRS積分能比較準確地反映心肌梗死範圍﹝5﹞，經典酶學標志物CK、CK-MB峰值水平，也被認為是反映心肌梗死範圍及嚴重程度的指標之一。在本研究中，已排除性別、年齡、梗死部位及靜脈溶栓後冠脈再通等因素的影響，結果表明TAB組QRS積分，血清CK及CK-MB峰值水平均顯著高于非TAB組。推測TAB可能是影響心肌梗死範圍擴大的因素。
Frank等對進行血管造影的病人根據TAB進行分類發現，TAB患者冠脈狹窄程度≧50％的血管數顯著高于非TAB患者，嚴重冠脈狹窄者90％都是TAB者﹝6﹞。因此，推測TAB者發生AMI後，由于多支血管嚴重病變，側支循環形成差，可能是心肌梗死範圍大的機制之一。AMI本身因心肌的損害而易發生心律失常，而TAB者對AMI後產生的心理應激具有強烈的變態神經自應，這種高交感反應使心肌電處于一個不穩定狀態易于發生惡性室性心律失常﹝7﹞，增加AMI後死亡率。TAB患者發生AMI後，血漿兒茶酚胺顯著增高又增加腺苷酸環化酶活性，使細胞內cAMP增加，通過後除極觸發室性心律失常，另一方面兒茶酚胺過度分泌促使心肌纖維斷裂，形成扭曲的斷裂肌節彌漫地分布于整個心肌，這些病變產生的心肌電易觸發惡性室性心律失常﹝8﹞。Kahn等發現，TAB個體外週血淋巴細胞β2腎上腺素能受體活性下降及血小板α2腎上腺素能受體活性增高﹝9﹞，而TAB患者血中過量兒茶酚胺可促發冠脈痙攣，血管內皮損傷，激活血小板α2腎上腺素能受體，釋放血小板因子Ⅳ、β2血栓球蛋白，血栓素A2和前列環素比例失衡，血栓素A2形成增多﹝10﹞，誘發血小板聚集，血栓形成，導致梗死後心絞痛或再梗死。本研究亦提示，TAB促進了AMI患者發生惡性室性心律失常、梗死後心絞痛、再梗死及心力衰竭等心髒事件，增加了住院4週內死亡率。
參 考 文 獻
1，The Review Panel on Coronary prone Behavior and coronary Heart Disease.Coronary-prone hehavior and coronary heart disease: A critical review.Circulation 1981,63:1199-1215
2，Friedman M.Type A behavior: Its diagnosis,cardiovascular relation and the effect of its modifi cation on recurrence of coronary artery disease.Am J cardiol,1989,64:12c-19c
3，Report of the oint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Circulation,1979,59:607-609
4，張伯源.心血管病人的心身反應特點的研究.心理學報,1985，(3)：314-319
5，Hindmen NB, Schocken DD, Widmman M et al.Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size V: Specificity and method of application of the complete system. Am J cardiol,1985,55:1485-1490
6，Frank KA, Heller SS,kornfeld DS et al. Type A behavior pattern and coronary angiogrophic findings. JAMA,1978,240:761-763
7，Brackeff CD, Powell LH. Psychosocial and physiological,predictors of sudden cardiac death after healing of acute myocardial infarction.Am J cardiol,1998,61:979-983
8，Reich P,DeSilva RA, Lown B et al. Acute psychologic disturbances preceding life threatening ventricular arrhythmias.JAMA 1981,246:233-237
9，Kahn JP, Perumal AS, Gully RJ et al.Correlation of type A behavior with adrenergic receptor density:Implications for coronary artery disease pathogenesis. Lancet,1987,Ⅱ:937-939
10，吳愛勤，吳彩雲，汪康平等.心理應激、A型行為與冠心病病人某些生化指標相關性研究.實用內科雜志,1992，12(6)：293-295
(1999年10月收稿)
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